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1、CRRT时的营养管理时的营养管理提要 概述 CRRT对代谢和营养物质的影响 CRRT时如何实施营养支持？关于ARF/AKI 传统ARF定义根据尿量和血肌酐水平的变化。鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，近年来,在ICU内的ARF领域已经出现许多重大进展.其中一个引人注目的事件是为帮助临床医生诊断ARF而设计的一种分期系统的发明，即RIFLE标准(Acute Dialysis Quality Initiative Group 2004)。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5ml/kg.h 持续6h
2、 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍0.5mg/dl0.3ml/kg.h 持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stage kidney disease)肾功能完全丧失超过3月关于ARF/AKI AKI is generally defined as an abrupt and sustained decrease in kidney function.一种新的ARF定义和诊断的方法,使ARF早期诊断 早期干预成为可能,从而影响临床结局.关于ARF/AKI有二种临床类型 isolated kidney disease those
3、where renal failure is a complication of severe illness,as is frequently the case in intensive care practice 关于CRRT RRT有多种方法,包括PD、IHD、CRRT、和SLED等。在ICU主要为CRRT(CVVH、CVVHDF等)。关于CRRT CRRT优点：（与IHD相比）。CRRT缺点：需持续抗凝（潜在出血的危险），持续地暴露于体外循环（可能导致营养物质流失、抗生素达不到治疗浓度、感染风险加大等）关于CRRT 目前,对CRRT的研究方面,内容多集中在CRRT的角度来探讨如何改善A
4、RF的预后。包括CRRT的应用时机、方法、剂量等。1.Current opinion in nephrology and hypertension 20072.JAMA,2008关于CRRT 因研究的复杂性，目前对CRRT时代谢和一些营养物质特异性改变的内容较少。有关的一些建议多来自专家意见。1.Nephrol Dial Transplant(2007)1 of 82.Clinical Nutrition(2006)25,295310Nutritional programs for ARF patients must consider 与肾功能相关的特异性代谢改变。引起ARF的基础疾病程度和/
5、或伴随疾病情况，及全身器官功能情况。CRRT 的方法和强度。与肾功能相关的代谢改变 Macronutrients（protein and amino acid,carbohydrate、lipid）代谢异常，蛋白的需求增加。同时，各种氨基酸的代谢也发生异常。如某些非必需AA(e.g.tyrosine)不能正常合成而转变为必需AA；由于对外源性AA的利用发生障碍，使细胞内外的AA池发生改变等。Micronutrients发生异常:一方面，肾的替代疗法可造成其流失，另外，过分的补充又容易发生中毒（肾调节功能减退）。其他：可加重前炎症反应，影响抗氧化系统功能等。Clinical Nutrition(
6、2006)25,295310Nutritional requirements in patients with ARF ESPEN Guidelines 2006CRRT对代谢的影响有哪些?增强分解代谢 水电解质失衡 使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质protein needs of patients undergoing CRRT（Chima et at）a mean protein catabolic rate of 1 18 43 g/day(1.7 0.7 g protein/kg per day)and a urea nitrogen appearance of 18.3
7、 6.9 g/day。did not account for ultrafiltrate amino acid and protein losses.Am Soc Nephrol 1993:3:15 16-1521CRRT治疗时蛋白质的流失（Michele H等）22份透析液/超滤液平均蛋白浓度为:4.24.0mg/dl,CVVH(6.05.1mg/dl)高于CVVHDF(2.71.9mg/dl)。但总体不多,对超滤液50L的病人,在0.57.5g之间。不同的透析膜差别不大。与血蛋白浓度有弱的相关性(r=0.468,p0.03)。同期的血蛋白浓度为4.71.8mg/dl。J.Am.Soc.Ne
8、phrol.1996;7:2259-2263CRRT治疗时蛋白质的流失（Michele H等）结论 在高容量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2 7.5 g/day（明显较原先报道的少）。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 50 g/day。Ultrafiltrate protein and amino acid losses should be considered when determining nutritional requirements in CRRT procedures.AA和N的平衡（Maxvold等）方法：对6例需生命支持的小儿ICU病
9、人，在CVVH/CVVHD期间，进行血浆氨基酸和尿素的清除率测定，并收集24小时的超滤液和尿液测定氮平衡。同时，患儿给予TPN（热卡摄入20-30%高于REE水平，蛋白量为1.5 g protein/kg per day)Critical Care Medicin 28(4),April 2000,1161-1165AA和N的平衡（Maxvold等）Critical Care Medicin 28(4),April 2000,1161-1165AA和N的平衡（Maxvold等）Critical Care Medicin 28(4),April 2000,1161-1165AA和N的平衡（Max
10、vold等）总结 在相同的血流量和透析/置换流量情况下，CVVH和CVVHD的尿素氮清除率相同。尽管予以标准的PN（containing 1.5 g/kg/day of protein and caloric intake of 20%to 30%above REE)，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有1112%因CRRT流失（与方法关系不大）。Glutamine的累积损失可加重氮失衡。a dose adjustment of amino acid delivery and formulation may be needed to overcome the negative amino acid
11、and nitrogen balance in children with ARF on CRRT.Critical Care Medicin 28(4),April 2000,1161-1165CRRT时蛋白质和AA联合流失的相关因素 total output volume the nature of the treatments solute removal(convection versus diffusion)the serum protein level Parenteral nutrition the nature and severity of the patients illn
12、ess.CRRT时Macronutrients平衡 遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015 g/每天（AA流失量约为0.2 g/L，相当于5 10 g/day蛋白质；蛋白质流失量约1.27.5 g/day）。it should be emphasized that hypercatabolism cannot be simply overcome by increasing protein or amino acid intake.CRRT时维生素的流失 vitamin C:100 mg/day losses during CRRT folate:265 mg/d l
13、osses during CRRT thiamine:plays a key role in carbohydrate metabolism.It is likely that all water-soluble vitamins are lost in a similar way in the effluent。微量元素(Trace elements)Trace elements are essential nutrients with regulatory,immunologic and antioxidant functions resulting from their action a
14、s essential components or cofactors of enzymes(glutathione peroxidases and superoxide dismutase)throughout metabolism.The selenium status is particularly important to the antioxidant defense,because the activity of different glutathione peroxidases,which are selenoenzymes。CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡（Mette M
15、等）Micronutrients were detectable in all effluents,and losses were stable over time in each patient(low within-patient variability).whereas the interpatient variability was large.The 24-h balances were negative for selenium(0.97mol,or 2 times the daily RI),copper(6.54mol,or 0.3 times the daily RI),an
16、d thiamine(4.12 mg,or 1.5 times the RI)and modestly positive for zinc(20.7 mol,or 0.2 times the RI).Am J Clin Nutr 2004;80:4106.CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡（Mette M 等）结论：结论：CRRT可以使可以使硒、铜和硫胺的大量流失，导致负导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌。增加的需要量必须通过PN补充。Am J Clin Nutr 2004;80:4106.CRRT期间微量元素的丢失（Mariann D等）用ICP-MS技术（能测定90%周期表中的元素，敏感性高），测定10例接收CVVHDF的危重病人的铬、铜、锰、硒和锌的跨膜清除率，比较微量元素每日丢失的计算值（根据先期的体外实验数据推导的SC值和微量元素的正常血浓度来计算）和每日常规补充量。并进一步比较CVVHD或CVVHDF和CVVH之间的不同。Nephrol Dial Transplan
