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1、l呼吸同步与不同步呼吸同步与不同步l自主呼吸与机械通气的协调自主呼吸与机械通气的协调 l人机对抗人机对抗 l自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流的产生和终止同时发生，称为呼吸同步。的产生和终止同时发生，称为呼吸同步。在正常的自然呼吸状态下，机体可较好在正常的自然呼吸状态下，机体可较好地做到呼吸同步地做到呼吸同步l但在气道或胸肺阻力增加的情况下，从但在气道或胸肺阻力增加的情况下，从吸气动作开始到产生气流均存在一定的吸气动作开始到产生气流均存在一定的时间差，而呼气气流也常在呼气动作结时间差，而呼气气流也常在呼气动作结束后仍然存在，此为呼吸不同步束后仍然存在，此为呼吸
2、不同步 l是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床上称之为象，临床上称之为“合拍合拍”l呼吸合拍可减少病人的呼吸功，减轻机呼吸合拍可减少病人的呼吸功，减轻机械病人通气时的不适感和痛苦，在提高械病人通气时的不适感和痛苦，在提高通气效率的同时减少通气并发症，有利通气效率的同时减少通气并发症，有利于疾病的恢复，同时，也有利于机械通于疾病的恢复，同时，也有利于机械通气的护理和呼吸管理气的护理和呼吸管理 l从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定的时间差，结果产生病人吸气与
3、呼吸机的时间差，结果产生病人吸气与呼吸机送气的不同步，进而导致人机呼吸不送气的不同步，进而导致人机呼吸不同步，严重时便会出现人机对抗同步，严重时便会出现人机对抗l人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明显不协调，可造成呼吸功消耗增加，有显不协调，可造成呼吸功消耗增加，有发生颅内出血和肺气漏的危险。发生颅内出血和肺气漏的危险。l在临床实际工作中很难做到机械通气与病人自在临床实际工作中很难做到机械通气与病人自主呼吸完全主呼吸完全“同步同步”，故机械通气与自主呼吸，故机械通气与自主呼吸的不同步是绝对的，而同步是相对的的不同步是绝对的，而同步是相对的l因为在同步通气中只能做
4、到呼吸因为在同步通气中只能做到呼吸“合拍合拍”，即，即无明显的矛盾呼吸现象。因此，通常把呼吸合无明显的矛盾呼吸现象。因此，通常把呼吸合拍作为同步通气状态良好的标志拍作为同步通气状态良好的标志l患儿无明显的呼吸对抗，面色红润，心率平稳，患儿无明显的呼吸对抗，面色红润，心率平稳，血氧饱和度在血氧饱和度在90%以上，血气结果维持在正常以上，血气结果维持在正常范围。范围。l对呼吸压力的影响对呼吸压力的影响 l对肺容积的影响对肺容积的影响l对肺泡通气的影响对肺泡通气的影响 l对肺内气体分布的影响对肺内气体分布的影响l对通气对通气/血流比率的影响血流比率的影响l对气体弥散功能的影响对气体弥散功能的影响l对
5、呼吸动力的影响对呼吸动力的影响l对呼吸中枢的影响对呼吸中枢的影响l机械控制呼吸时机械控制呼吸时,气道内压、肺泡内压、胸腔气道内压、肺泡内压、胸腔内压的波形与自主呼吸完全不同。若吸气过高，内压的波形与自主呼吸完全不同。若吸气过高，可造成肺组织和间质结构破坏，而发生纵隔气可造成肺组织和间质结构破坏，而发生纵隔气肿、皮下气肿及气胸等。这称为气压伤肿、皮下气肿及气胸等。这称为气压伤 l正压通气使气道及肺泡扩张，肺血容量也相应正压通气使气道及肺泡扩张，肺血容量也相应减少，因而肺气体容量增加。加用减少，因而肺气体容量增加。加用PEEP时，时，功能残气量（功能残气量（FRC）明显增加，其增加的程度）明显增加
6、，其增加的程度与与PEEP值大小、胸肺顺应性及气道阻力过高值大小、胸肺顺应性及气道阻力过高低有关。低有关。PEEP相同，顺应性越低，相同，顺应性越低，FRC增加增加越小越小 l气体交换的多少主要与肺泡通气量有关。肺泡气体交换的多少主要与肺泡通气量有关。肺泡通气量由潮气量、死腔量和呼吸频率来决定。通气量由潮气量、死腔量和呼吸频率来决定。肺泡通气量肺泡通气量=（潮气量（潮气量-死腔量）死腔量）呼吸频率呼吸频率l机械通气时，由于气管插管或气管切开使解剖机械通气时，由于气管插管或气管切开使解剖死腔量减少死腔量减少l加用加用PEEP时改善肺内气体分布，生理死腔下时改善肺内气体分布，生理死腔下降降l因而因
7、而VD/VT减少，利于肺泡通气量的增加减少，利于肺泡通气量的增加l机机械通气时，传导气道扩张，可增加死腔量，机机械通气时，传导气道扩张，可增加死腔量，所以所需的所以所需的MV比自主呼吸时要适当增大比自主呼吸时要适当增大 l自主和控制呼吸时气体交换的差异自主和控制呼吸时气体交换的差异 l不同肺组织结构病变异常时对机械通气不同肺组织结构病变异常时对机械通气气体分布的影响气体分布的影响l吸气时间长短对气体分布的影响吸气时间长短对气体分布的影响 l不同通气方式对气体分布的影响不同通气方式对气体分布的影响 l气流速度和形态对气体分布的影响气流速度和形态对气体分布的影响 l正常自主呼吸时，胸廓扩张和缩小，
8、使接近膈正常自主呼吸时，胸廓扩张和缩小，使接近膈肌和胸壁边缘的肺组织通气量和气体交换较中肌和胸壁边缘的肺组织通气量和气体交换较中央的支气管周围的肺组织为多，并且机体根据央的支气管周围的肺组织为多，并且机体根据PaCO2高低随时调节吸气力量和高低随时调节吸气力量和MVl机械正压通气时，气体借助于正压时入肺内，机械正压通气时，气体借助于正压时入肺内，这样位于支气管中央部位的肺组织扩张较好，这样位于支气管中央部位的肺组织扩张较好，而边缘肺组织扩张较差，所以气体交换的部位而边缘肺组织扩张较差，所以气体交换的部位主要为肺泡管处的肺泡主要为肺泡管处的肺泡l且由于气流、温度等刺激，造成小气道痉挛或且由于气流
9、、温度等刺激，造成小气道痉挛或因病变肺中的分泌物不易排出而发生小气道阻因病变肺中的分泌物不易排出而发生小气道阻塞，容易发生肺内气体分布不均。塞，容易发生肺内气体分布不均。l如果左侧肺泡、肺段或肺叶因气道阻力增加如果左侧肺泡、肺段或肺叶因气道阻力增加（如支气管痉挛、痰阻等），在同样吸气正压（如支气管痉挛、痰阻等），在同样吸气正压下进入左侧的气体减少，大部分通气进入右侧下进入左侧的气体减少，大部分通气进入右侧l如果左侧顺应性降低（如肺纤维化、肺水肿如果左侧顺应性降低（如肺纤维化、肺水肿等），同样气压下扩张幅度较右侧为小，所以等），同样气压下扩张幅度较右侧为小，所以大部分气体进入右侧大部分气体进入右
10、侧l如果左侧顺应性增加，在功能残气量时，该部如果左侧顺应性增加，在功能残气量时，该部分肺组织已处于过度膨胀状态，因而很难再吸分肺组织已处于过度膨胀状态，因而很难再吸入更多的气体，结果大部分气体进入右侧入更多的气体，结果大部分气体进入右侧l如果左侧肺组织既有气道阻力增大，又有顺应如果左侧肺组织既有气道阻力增大，又有顺应性增大，更使大部分气体进入右侧性增大，更使大部分气体进入右侧 在肺内结构异常应用机械通气时，在肺内结构异常应用机械通气时，吸气时间延长可以增加气体向不易扩张吸气时间延长可以增加气体向不易扩张的肺组织内通气。但吸气时间过长对循的肺组织内通气。但吸气时间过长对循环的影响较大，临床上应根
11、据具体情况环的影响较大，临床上应根据具体情况灵活调节灵活调节 lPEEP和和CPAP使呼气期肺内保留一定的正压，使呼气期肺内保留一定的正压，利于气体分布均匀利于气体分布均匀l定压通气时，对于气道阻力增加的病例往往会定压通气时，对于气道阻力增加的病例往往会造成明显的气体分布不均造成明显的气体分布不均l压力控制通气，当气道压达到预定压力时，气压力控制通气，当气道压达到预定压力时，气流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织通气，流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织通气，通气效果较好通气效果较好l反比通气使吸气时间延长，若应用适当，可使反比通气使吸气时间延长，若应用适当，可使顺应性较差的肺组织通气量增加顺
12、应性较差的肺组织通气量增加l用呼吸机辅助自主呼吸（用呼吸机辅助自主呼吸（PSV、SIMV、MMV等）时，由于自主调节功能的同时存在，利于等）时，由于自主调节功能的同时存在，利于气体分布均匀气体分布均匀 l正压气流通过分支曲折的呼吸道，可形成涡流。正压气流通过分支曲折的呼吸道，可形成涡流。在支气管存在疾患、管壁肿胀、痰液粘附时，在支气管存在疾患、管壁肿胀、痰液粘附时，更易形成涡流，且气流速度越高涡流越明显，更易形成涡流，且气流速度越高涡流越明显，致使气流阻力增加，加重吸气分布不均致使气流阻力增加，加重吸气分布不均l正常自主吸气气流波形为渐增、缓降的正弦波，正常自主吸气气流波形为渐增、缓降的正弦波
13、，气体分布较好气体分布较好l现代先进的呼吸机可使供气气流呈相似正弦波，现代先进的呼吸机可使供气气流呈相似正弦波，利于气体分布利于气体分布 1.1.机械通气应用适当机械通气应用适当:改善通气较差的肺泡改善通气较差的肺泡通气通气减少肺内动减少肺内动-静脉分流、增加气体静脉分流、增加气体交换量交换量缺氧、缺氧、COCO2 2潴留缓解潴留缓解原来因缺原来因缺氧性肺血管收缩的肺血管扩张，血流增氧性肺血管收缩的肺血管扩张，血流增多多原通气原通气/血流比率大于正常所致的生血流比率大于正常所致的生理无效腔减少理无效腔减少进一步改善气体交换。进一步改善气体交换。2.2.机械通气使用不适当机械通气使用不适当：l如
14、气道压过高、如气道压过高、TVTV过大或吸气时间过长过大或吸气时间过长肺泡肺泡过度通气，肺泡内压升高过度通气，肺泡内压升高挤压周围毛细血管挤压周围毛细血管血流量减少血流量减少通气通气/血流比率增大血流比率增大生理无生理无效腔增大效腔增大l血流向通气较差、肺泡压较低的部位转移血流向通气较差、肺泡压较低的部位转移增增加肺内动加肺内动-静脉分流静脉分流l吸气压过高，持续时间过长吸气压过高，持续时间过长影响静脉回流影响静脉回流右心输出量减少右心输出量减少进一步使总的通气进一步使总的通气/血流比血流比率增大率增大l机械通气时，肺尖部供氧量多，而血流少，肺机械通气时，肺尖部供氧量多，而血流少，肺底部通气量
15、少，而血流量多，使通气底部通气量少，而血流量多，使通气/血流失血流失调容易发生调容易发生正正肺内压肺内压capcap内液体外渗内液体外渗肺水肿肺水肿压压 肺泡复张肺泡复张弥散面积弥散面积弥散量弥散量弥散距离弥散距离 通通 气气 肺泡内氧分压肺泡内氧分压 气体交换量气体交换量 正正 气道扩张、内径增加气道扩张、内径增加 气道阻力下降气道阻力下降 压压 通气改善通气改善 PaCO PaCO2 2 、PaOPaO2 2支气管痉挛缓解支气管痉挛缓解 通通 肺不张、肺水肿减轻肺不张、肺水肿减轻肺顺应性增加肺顺应性增加气气 减少自主呼吸做功减少自主呼吸做功 减少能量氧耗减少能量氧耗 机机 FiO2 PaO
16、2 械械 MV 肺泡通气量肺泡通气量呼吸中枢化学性刺激呼吸中枢化学性刺激 通通 肺容量肺容量 刺激肺内的牵张感受器刺激肺内的牵张感受器自主呼吸抑制自主呼吸抑制 气气 减少自主呼吸做功减少自主呼吸做功 产生呼吸机信赖产生呼吸机信赖 l通气量下降通气量下降自主呼吸与机械通气的不协调，潮气量低于预设自主呼吸与机械通气的不协调，潮气量低于预设值，通气量下降。患儿呼吸代偿性加深、加快，值，通气量下降。患儿呼吸代偿性加深、加快，进一步加重原有的人机对抗进一步加重原有的人机对抗l呼吸做功增加呼吸做功增加 气道内压力增加，患儿呼气时气流阻力过大；气道内压力增加，患儿呼气时气流阻力过大；吸气时呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成吸气时呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成气流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁动不安；气流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁动不安；呼吸做功和氧耗的明显增加，需较大的通气量呼吸做功和氧耗的明显增加，需较大的通气量来维持，导致呼吸加深、加快，呼吸加深、加来维持，导致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反过来增加呼吸做功，从而形成恶性循环快又反过来增加呼吸做功，从而形成恶性循环 l呼吸衰竭加重呼吸
