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1、 危重患者代谢特点 危重病人营养支持的目的 临床营养状态评价 临床营养支持原则及方式 肠内营养 肠外营养 免疫营养 常见重症患者的营养支持 结论 严重创伤、烧伤、感染及颅脑损伤等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150。应激状态下分解代谢明显高于合成代谢，体内蛋白质小消耗，影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到3540时，病死率可近于100。营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分 根据重症状态下激素与代谢变化研究，将其反应分为3个阶段 早期低潮期（24小时内）流动期（持续较长
2、时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）恢复期危重患者代谢特点危重患者代谢特点 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢严重应激初期，机体内亢进的分解代谢
3、并不能为外源性营养所改变，不适当的营并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。养支持可导致更多代谢紊乱。2 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。织恢复基本正常的氧合与灌注状态。3 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳后，依营养评估结果，平稳后，依营养评估结果，按病人的营养按病人的营养需要补给能量。需要补给能量。营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不
4、良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低,主要是血清白蛋白和转铁蛋白、前血清白蛋白和转铁蛋白、前白蛋白下降白蛋白下降,细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标降低。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。营养状况BMI营养不良30 1）白蛋白与球蛋白的比值1，白蛋白的血清浓度的持久性降 低通常说明白蛋白摄取量的不足。2）在营养不良时，低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成 能力的下降，而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏，固 白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标。3)白蛋白的半衰期较长
5、，约为20天，短期内蛋白质的摄入不 足时，机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得 维持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性白蛋白更能反映慢性而非急性 的蛋白质的缺乏。的蛋白质的缺乏。又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在PH8.6的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期为其生物半衰期为1.9天，天，在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。感。转铁蛋白在肝脏内合成，其半衰期平均 8.8天，当进行高蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治疗效果的良好指标，能精
6、确，可靠和更早地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。(1)淋巴细胞计数:(2)细胞免疫皮肤试验:常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察48小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应该两项对免疫抑制药比较敏感，在接受化疗或者激素使用时不宜用于营养评定。参数正常范围轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.416-16.99080-9060-809080-
7、9060-809085-9470-843030-2524.9-2020转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.521.6-2.01.2-1.51.51.2-1.50.8-1.20.8氮平衡（g/L）1-5-10-10-15-15 肠内营养（EN）肠外营养（PN）估计57天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutriti
8、on,TPN）的途径。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，一旦病一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。服饮食过渡。避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允允许性低热卡许性低热卡”原则原则（20-25 kcal/kg day）；（蛋白质）；（蛋白质1.2-1.5g/kg
9、.d，氨基酸，氨基酸0.2-0.25/kg.d）其目的在于：避免营养支）其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。淤胆与脂肪沉积等。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。（C级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。1、严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质紊乱未纠正者，待内环境稳定后酌情考虑肠道喂养时机 2、胃肠功能障碍者：腹腔感染、明显腹胀、腹腔大量积液等 3、完全性机械性肠梗阻或严重
10、麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。4、严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。5、顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合征。6、中量至大量消化道出血。7、肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者。8、采取俯卧体位者，EN将增加胃内容物反流与误吸。1、选择合适的输注途径：置管要仔细、严格，置管后行X线检查明确导管位置。选用细软喂养管。输注完毕用水冲管。2、选择合适的营养制剂：肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓，逐渐增加输注浓度、速度和体积；在喂养管末端夹加温器，并注意营养液的保鲜。3、如无禁
11、忌，患者床头抬高30-45度，以减少吸入性肺炎的发生。4、出现胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、便秘，应调整输注速度、溶液浓度、营养制剂，酌情用药对症处理。5、经胃营养病人应严密监测胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每2-4小时抽吸1次腔残留量，如果潴留量或=200ml，可维持原速度，如果潴留量或=200ml，应暂停输注或降低输注速度。6、对肠内营养耐受不良（潴留量200ml、呕吐）的病人可加用促胃肠动力药。重症患者EN时宜采用持续泵入的方式 胃残余容积200-250ml 对反流、误吸高风险患者早期应用胃肠动力药 经空肠EN在胃肠道不耐受及较早达到目标喂养优于经胃EN 推荐意见：重症病人在接受肠内
12、营养（特别是经胃时）应采取半卧位，最好达30-45度（D级）1、顺肠：防止/减少肠道的逆蠕动。（水、糖水）2、喂菌：防止/减少细菌易位。3、喂肠：保护肠粘膜的完整。4、营养：机体能量的供给。如无肠内营养禁忌症，肠内营养应在入院24-48小时内给予，并争取早期达标，尽量在3天内给予目标营养量的60%，7天后给予肠外营养补充。6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 脂肪脂肪 9Kcal/g 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达摄入量可
13、达0.81.5g/kg.d，应根据血脂、脂，应根据血脂、脂肪廓清能力、肝肾功能进行调整，脂肪乳剂应肪廓清能力、肝肾功能进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（匀速缓慢输注。（B级）级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。先后顺序：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸1、导管并发症 包括穿刺损伤、导管堵塞、导管移位及导管相关感染等。穿刺时应严格按操作规程、注意无菌观念，以减少导管并发症。2、代谢并发症 （1）糖代谢异常：包括高血糖和低血糖。一般重症病人血糖
14、控制在10mmol/l左右。应加强血糖监测，同时注意糖输入总量、输入速度和胰岛素的供给。（2）氨基酸代谢异常：主要为血浆氨基酸不平衡和高氨血症。长期PN的患者因氨基酸配方问题可能导致血氨基酸不平衡，应定期监测。肝衰患者应使用富含支链氨基酸的氨基酸液。（3）脂肪代谢异常：脂肪乳剂输入过多、输注过快可出现高脂血症。肾功能不全、急性胰腺炎、失代偿期糖尿病及某些肝病易出现高脂血症，从而加重器官功能损害。而生长期、创伤、败血症等应激时必需脂肪酸的需要量增加，易发生或必需脂肪酸缺乏，应加强监测和及时补充。2、代谢并发症（4）肝胆系统并发症：主要表现为血ALT、AST和胆红素升高。需要与严重感染及应激的肝功
15、能损害相鉴别。部分患者可发生淤胆性胆囊炎，甚至胆结石形成，如有可能应尽早部分或全部过渡到肠内营养。（5）肠道屏障受损：缺乏谷氨酰胺的肠外营养可导致肠道粘膜萎缩，肠道屏障结构和功能受损，易发生肠道细菌移位。（6）水电解质和酸碱平衡紊乱及维生素、微量元素不足等。3、感染并发症 长期肠外营养的最常见并发症之一就是感染。预防措施：1）避免营养液及营养液配置过程中的污染。2）导管穿刺部位定期应用碘酊消毒和更换敷料。3）肠外营养液中添加谷氨酰胺。4）尽早部分或全部过渡到肠内营养。5）肠内营养完全替代肠外营养时，应及时拔除所有深静脉置管。出现导管败血症采取措施：1）立即停止营养液的输注。2）拔除静脉导管，并
16、做导管尖端培养，同时从外周静脉采血做细菌培养。3）如需继续PN支持，可在24小时后再次行中心静脉插管。4）必要时使用抗生素。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞重要的能源。提供Gln还可增强淋巴细胞功能,增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入。通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺能有效地 改善氮平衡改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性维持肠道的完整性 支持免疫功能支持免疫功能 重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。1 1.膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部分或全部发酵的、可食用的植物性成分分或全部发酵的、可食用的植物性成分碳水化合物及其相碳水化合物及其相类似物质的总和，包括多糖、寡糖、木质素以及
