慢性咳嗽诊治指南.ppt

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1、通常根据胸部通常根据胸部X X线检查有无异常分为二类线检查有无异常分为二类l 四、慢性咳嗽的病因和治疗四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括:慢性咳嗽的常见病因包括:1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA);2.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS),又称鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDS);3.胃食道反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related chronic cough,GERC);4.嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bro

2、nchitis,EB);5.变异性咳嗽(atoptic cough,AC)。lACEI 诱发的咳嗽多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。定义:定义:CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;l支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;l支气管扩张剂治疗有效;l排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则治疗原则:与哮喘治疗原则相同。l大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素;l糖皮质激素治疗时间不少于8 周;l抗白

3、三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。预后:预后:l治疗效果显著;l未经治疗者,约1/31/2患者进展为典型哮喘。定义定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。病因:病因:UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS 还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。l咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加;l频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感;l变应性鼻炎表现;l

4、鼻鼻窦炎表现;l咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;l非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.2.体征:体征:l变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;l部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.3.辅助检查:辅助检查:l慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断诊断:l发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDSUACS

5、/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,症状及症状及体征差异较大,体征差异较大,且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断;检查作出明确诊断;注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERC GERC 等复合病因的情况。等复合病因的情况。原则:依据导致原则:依据导致PNDs PNDs 的基础疾病而定的基础疾病而定l非变应性鼻炎和普通感冒:非变应性鼻炎和普通感冒:治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。l变应性鼻炎:变应性鼻炎:首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗;抗组胺药首选第二代抗组胺药,必要时

6、可加用白三烯受体拮抗剂;可短期鼻用或口服减充血剂。l细菌性鼻窦炎:细菌性鼻窦炎:抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌;急性患者不少于2 周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。定义:定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准诊断标准:EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,l慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感;lX线胸片正常;l肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道

7、高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常;l痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%;l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;l口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。治疗:治疗:l对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;l通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂;l初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。定义定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机

8、制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。GERD:1.非糜烂性反流病(NERD),又称内镜阴性反流病,占5080%;2.糜烂性食管炎(EE);3.Barrett食管(BE)。诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;l24h食管pH值监测Demeester积分12.70(国内标准,欧美为14.72),和(或)反流与咳嗽症状相关概率(AP)75%;l排除CVA、EB、UACS等疾病;l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者,可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现:临床表现:典型反流症状表现为烧心(胸骨后

9、烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断性治疗:诊断性治疗:对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者:l患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;l患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;l排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳;l抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。治疗治疗:l调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食;避免进食酸性、油腻食物及饮料;避免饮用咖啡及吸烟;高枕卧位,升高床头。l制酸药:时间要求3个月以上,一般需24周方

10、显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选;H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。l促胃动力药l胃粘膜保护剂l治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。诊断:诊断:目前尚无公认的标准,以下标准供参考:1.慢性咳嗽,多为刺激性干咳;2.肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;3.具有下列指征之一:有过敏性疾病史或过敏物质接触史;变应原皮试阳性;血清总IgE 或特异性IgE 增高;咳嗽敏感性增高。治疗:治疗:抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(37天)口服糖皮质激素。在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,主要症状为慢性咳嗽,甚至是

11、惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改变,临床上极易误诊及漏诊。诊断方法:诊断方法:痰检;肺部高分辨率CT;支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。lACEI ACEI 诱发的咳嗽:诱发的咳嗽:发生率约在1030,占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻,可用ARB替代ACEI。l诊断和治疗应同步或顺序进行;诊断和治疗应同步或顺序进行;1.询问病史:职业接触、吸烟、ACEI;2.X 线胸片检查;3.肺功能检查;4.通气功能正常、BPT阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按UACS/PNDS 治疗;治疗12 周症状 无改善者,可摄鼻窦CT 或行鼻咽

12、镜检查。6.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查;9.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立;10.部分患者可同时存在多种病因。美国:慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗,成功率为8498%Irwin RS.et al.N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.七、诊治现状七、诊治现状回顾我国相关研究,慢性咳嗽病因确诊率9098%,治疗成功率为8094马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等.同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等.同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.

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