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1、急性肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜血管缺血性疾病 定义：是一组疾病的统称。主要是指肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的缺血性病变。病因：动脉栓塞、动脉和静脉的血栓形成以及非闭塞性肠缺血。【解剖】按解剖分类，肠管的血液供应主要源于3支动脉：1、腹腔动脉供应胃和十二指肠，侧支循环丰富，缺血性病变罕见。2、肠系膜上动脉供应小肠，右半结肠，横结肠至结肠脾曲，因其分支均为末梢动脉，一旦受阻易形成肠壁局部坏死。3、肠系膜下动脉供应左半结肠及大部分直肠。静脉多与同名动脉伴行。虽然其病理生理机制不同，但最终均导致了肠道局部缺血缺氧及不可逆的肠道损伤而危及生命。急性肠系膜血管急性肠系膜血管缺血性疾病缺血性疾病肠系膜上动
2、脉肠系膜上动脉栓塞栓塞肠系膜上静脉肠系膜上静脉血栓形成血栓形成肠系膜上动脉肠系膜上动脉血栓形成血栓形成非闭塞性肠系膜非闭塞性肠系膜缺血缺血【病因及分类】肠系膜血管病变可分为以下四类：1、肠系膜动脉栓塞：约占1/3，死亡率约为50%2、肠系膜动脉血栓形成：约占50%，死亡率约为95%3、肠系膜静脉血栓形成：相对少见，其死亡率约30%。急性期死亡原因常常是多器官系统功能衰竭、严重感染、心肌梗死等。4、非闭塞性肠系膜缺血：约占20%30%，死亡率约为67%【辅助检查】1、实验室检查：血、尿常规，生化检查，凝血功能检查。2、立位腹平片3、多普勒超声检查4、磁共振成像(MRI)5、CT扫描：是诊断急性肠
3、系膜静脉血栓形成最敏感的工具，增强CT扫描图像上能直接观察到肠系膜上静脉的血栓，增厚的肠壁及腹膜渗出。6、血管造影共同临床表现 剧烈腹痛往往是最主要症状，在发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明显特征，但这一特征缺乏特异性。患者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolism，SMAE)是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占
4、急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病，年发病率约为816/10万，但其一旦发生，病情极其凶险，病死率极高，达70%100%。发病机制p 栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；p 大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。发病机制 肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出，其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，加之管腔较粗，脱落的栓
5、子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3 10cm范围内。临床表现 多发群体：本病男性多于女性，4060岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。1/3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。疾病症状 发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提
6、示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。疾病治疗l 治疗原则 是迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。l 全身治疗：最初治疗原则是循环的复苏及稳定，怀疑有进一步缺血表现的应给予广谱抗生素。l 对于肠管尚未坏死，动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞，远端血流仍能充盈的病人可肌注罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛，肝素全身抗凝、祛聚保守治疗；l 同时去除诱发疾病，如治疗心律失常，防止其他部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。l 治疗过程中密切观察病情变化，必要时重复血管造影
7、。介入治疗经肠系膜上动脉灌注罂粟碱 肠 系膜上动脉留置导管，以3060mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注2448h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应即行手术治疗。经肠系膜上动脉尿激酶溶栓 经肠系膜血管造影证实有肠系肠动脉栓塞而无肠坏死的病人，可行尿激酶溶栓治疗，但必须控制在腹痛8h以内无腹膜刺激征者。经股动脉穿刺肠系膜上动脉吸栓治疗 近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具，负压抽吸取栓，取栓同时可给予罂粟碱解痉和尿激酶溶栓，效果满意。手术治疗 动脉切开取栓术 肠系膜上动脉转流术 临床上多采用自体大隐静脉(也可用人造
8、血管)在腹主动脉或髂动脉与栓塞以下通畅的肠系膜上动脉间做搭桥手术。肠切除术：手术探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端，肠管已缺血坏死但范围不大者，应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可将可疑肠管外置，尽量避免对高危病人的干扰，待病人度过急性期后再行二次处理，或将恢复活力的肠管放入腹腔，或将无活力的肠管安全切除。肠系膜上动脉血栓形成 是指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其他还有主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脱水、心律不齐、血管收缩剂或过量利尿药为常见诱因。本病好发于动脉开口部
9、，并常涉及整个肠系膜上动脉，因此病变可涉及全部小肠和右半结肠。如血栓形成较局限，则梗死范围较小。由于发病前肠系膜上动脉已有病变，因此发病后腹痛的剧烈程度常不如肠系膜上动脉栓塞剧烈。早期诊断困难。肠系膜上动脉造影常在该动脉起始部3cm内发现血栓，因有侧支循环形成，故梗阻远端可有不同程度充盈。治疗原则 一旦诊断明确，应立即经导管灌注罂粟碱。外科手术包括血栓动脉内膜剥脱术、血管旁路手术及坏死肠段切除术等。此病预后差，死亡率高达82%-96%。肠系膜上静脉血栓形成疾病概述 肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%15%，通常累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较为隐袭，
10、诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。疾病原因 分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠 系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。临床表现 肠系膜上静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是
11、治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大，75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便，近1/2的病人大便潜血检查呈阳性。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示出现肠坏死。约1/32/3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收
12、缩压 90mmHg,提示预后不良.疾病治疗 肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人，一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜上静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立，即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一 味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。为避免切除过多可能存在生机的肠管，最好采取24小时后二次探查的方法。在某些情况下，也可选择实施保守的肠切除后不进行肠管一期吻合，而将断端拖出腹壁造口的方法，将造口作为观察肠管生机
13、的窗口，可以使一些条件较差的病人免于二次探查。少数情况下，如果血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉，可以进行血栓切除术。范围更为广泛的血栓，不宜实施取拴术。动脉痉挛是一种常见情况，通过联合应用动脉内罂粟碱输注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢复生机的缺血肠管。药物治疗 肝素抗凝治疗，可以明显提高病人的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5 000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。其他治疗 其他支持治疗手段包括胃吸引、液体复
14、苏和禁食。可口服抗凝药物。抗凝治疗的时间应维持6个月至1年。将导管置入门静脉注入尿激酶或组织纤维蛋白溶酶激活物，进行直接溶栓的方法只有少量尝试性报道。由于有较高的出血风险，且病人就诊较晚，溶栓治疗成功率低，使该方法只能在少数病例取得成功。如果血栓位于较大的血管，预后较差，实施直接溶栓的预期效益超过出血的风险，可以考虑进行插管直接溶栓。非闭塞性肠系膜缺血 本病是指临床表现为肠缺血，但无肠系膜动、静脉血流受阻证据，占急性肠系膜血管缺血性疾病的20%-50%。起病多与低血容量性休克、充血性心衰、主动脉供血不足、头颅损伤、血管收缩剂和洋地黄中毒有关。肠系膜血管血流下降，血管床呈收缩状态。如时间稍长，即
15、使原发因素已经去除，但系膜血管仍持续收缩，肠壁组织仍处于低灌注状态，缺血缺氧，进而导致肠坏死甚至穿孔和腹膜炎。【治疗】1、一般治疗：禁食、静脉营养支持、抗感染，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压，以便合理应用血管活性药物。对原有疾病积极治疗的同时注意避免使用可能加重肠缺血和肠坏死的血管收缩剂、洋地黄类药物。2、溶栓：3、手术取栓或导管取栓术：4、病因治疗：在尽快补足血容量的同时进行病因治疗。5、伴腹膜炎体征的患者需及时手术切除坏死肠 段。术前评估 1、了解患者健康状况、既往病史、家族史、饮食习惯等.2、评估患者既往病史中是否存在血液高凝状态、心房纤颤、恶性肿瘤等及既往伴发疾病，
16、如高血压冠心病、风湿性心脏病、脑梗塞、陈旧性动脉栓塞等。3、评估病人的生命体征、意识、面色、皮肤温度、弹性及色泽、尿量变化。4、评估目前的临床表现：有无腹痛、腹胀、呕吐、呕血、黑便、腹水等病史，呕吐物及排泄物性状、量及次数。5、了解患者各项血化验指标：如血常规、血生化、凝血功能、血清酶乳酸脱氢酶(LDH)碱性磷酸酶(AKP)肌酸肌酶(CK)，CT、B超、血管造影等检查结果。6 、评估腹部体征，有无腹膜炎征象。【护理措施】术前护理l 心理护理 l 严密观察生命体征严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识等l 吸氧34L/min，建立静脉通道，有效补液扩容。l 行胃肠减压，告知禁食、禁水l 注意观察胃肠减压引流液的颜色、性质及量l 注意观察患者水电解质情况，并做好口腔护理2次d。l 指导患者采取半坐卧位，以有利呼吸、减轻腹部疼痛并有利于腹腔引流，使感染局限化。l 好专科检查：血管造影，腹部CT等l 完善术前检查 如五大常规及心、肺、肾、肝功能、凝血功能测定。积极做好术前准备，备皮、备血等术前常规准备。术后护理l 病情观察 给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征等病情变化l 同时观察病人的神志、肤
