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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎 内内 容容v社区获得性肺炎的诊断社区获得性肺炎的诊断v重视社区感染规范诊治的理由重视社区感染规范诊治的理由v社区获得性肺炎的病原学特点社区获得性肺炎的病原学特点v社区获得性肺炎的诊治策略社区获得性肺炎的诊治策略v社区获得性肺炎抗菌药物的选择社区获得性肺炎抗菌药物的选择社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAPcommunity acquired pneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁
2、即广义上的肺间质）炎症，包括具有泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年 CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据v 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v 2.2.发热。发热。v 3.3.肺实变体征和（或）湿性啰音。肺实变体征和（或）湿性啰音。v 4.WBC4.WBC10 x1010 x109 9L
3、L或或4x104x109 9L,L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。v 5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。变，伴或不伴胸腔积液。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年 CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据v以上以上1-41-4项中任何一款加项中任何一款加第第5 5项项；v并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等；浸润症、肺血管炎
4、等；v可建立临床诊断。可建立临床诊断。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年影像学阴性的影像学阴性的CAPCAPv病变早期病变早期v特殊病理状态：严重脱水、粒细胞缺乏特殊病理状态：严重脱水、粒细胞缺乏v特殊病原体感染：卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等特殊病原体感染：卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等重视社区感染规范诊治的理由重视社区感染规范诊治的理由v研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染。研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染。v社会人群构成复杂多样、流动人群增加社社会人群构成复杂多样、流动人群增加社区感染传播几率增大。区感染传播几率增大。v老龄化趋势增加感染性疾病的发病
5、率及病老龄化趋势增加感染性疾病的发病率及病死率。死率。v抗感染治疗面临的不合理现象。抗感染治疗面临的不合理现象。重视社区感染规范诊治的理由重视社区感染规范诊治的理由研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染德国72家医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3倍我国一所三甲医院6个月调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍Rtiden H et al.Infection.1997;25(4):199-203 王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.痰细菌学检查标本的采集痰细菌学检查标本
6、的采集v尽量在抗生素治疗前采集标本。尽量在抗生素治疗前采集标本。v嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。取脓性痰送检。v无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。盐水雾化吸人导痰。v真菌和分支杆菌检查应收集真菌和分支杆菌检查应收集3 3次清晨痰标本；次清晨痰标本；v脓脓性部分涂片革兰染色镜检，每低倍视野鳞状上性部分涂片革兰染色镜检，每低倍视野鳞状上皮细胞皮细胞1025WBC25个或二者比例个或二者比例11：2.52.5社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.20
7、06年社区获得性肺炎的病原学特点社区获得性肺炎的病原学特点痰细菌学检查标本的送检痰细菌学检查标本的送检v尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h2h，延迟送检或待处理标本，延迟送检或待处理标本应应置于置于44保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），v保存标本应在保存标本应在24h24h内处理。内处理。CAPCAP病原特点病原特点v 包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等病原微生物。包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等病原微生物。最常见的是细菌性肺炎，其中以肺炎链球菌最多。最常见的是细菌性肺炎，其中以肺炎链球菌最多。v 肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比
8、例不断肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加增加。v 肺炎支原体，在成人CAP患者中占2%30%v 肺炎衣原体约占6%22%v 嗜肺军团菌属在欧洲、北美洲的各国研究显示其 发病率在2%15%CAP病原特点病原特点v 混合感染率可升高到混合感染率可升高到15%15%38%38%左右。其中细菌合并非典型左右。其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见。尤其是肺炎链球菌合并肺炎病原体、病毒感染比较常见。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。衣原体感染。v 老年人老年人CAPCAP中病原体比例有所不同。老年中病原体比例有所不同。老年CAPCAP中中G G杆菌感染杆菌感染较多见，非典型病原体
9、比例低。较多见，非典型病原体比例低。v 耐药菌株所占比例不断升高耐药菌株所占比例不断升高v 分离出许多新的致病菌和以前未识别的病原体；分离出许多新的致病菌和以前未识别的病原体；关注关注CAPCAP中主要致病菌的耐药性中主要致病菌的耐药性v耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌 PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）及其与内酰胺类药物交叉耐药 大环内酯耐药肺炎链球菌v大环内酯耐药肺炎支原体大环内酯耐药肺炎支原体我国对我国对CAPCAP诊断的分层及常见病原体诊断的分层及常见病原体分 组常见病原体青壮年无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 等老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需
10、氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 需入住ICU的重症患者肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年社区获得性肺炎的诊治策略社区获得性肺炎的诊治策略临床决策知 识病人/医生因素伦 理 道 德外部的规定和限制指 南证 据治疗场所选择：中国治疗场所选择：中国CAPCAP指南指南符合下列标准之一，符合下列标准之一，建议住院治疗：建议住院治
11、疗：(1)年龄年龄65 岁。岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一存在以下基础疾病或相关因素之一:慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病;糖尿病糖尿病;慢性心、慢性心、肾功能不全肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(AIDS);吸人性肺炎或存在容吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素易发生吸人的因素;近近1 年内曾因年内曾因CAP 住院住院;精神状态异常精神状态异常;脾切除术后脾切除术后;器官移植术后器官移植术后;lv慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良;lw长期应用免疫抑制剂。长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一存在以下异常体征之一
12、:呼吸频率呼吸频率30 次次/min;脉搏脉搏120 次次/min;动脉收缩压动脉收缩压 90 mm Hg;体温体温40 或或 20 10 9/L 或或 4 10 9/L,或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数 1 10 9/L;呼吸空气时呼吸空气时PaO2 60 mmHg、PaO2/FiO2 50 mm Hg;血肌酐血肌酐(SCr)106mol/L 或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L;血红蛋白血红蛋白 90 g/L 或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%;血浆白蛋白血浆白蛋白7 mmol/lR-Respiratory rate：呼吸频速 30/minB-low Blood pre
13、ssure：低血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄：age 65 years*对人、地点、时间的认知障碍。治疗场所选择：应用治疗场所选择：应用CURB-65CURB-65评分系统评分系统Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.0 或 123+组 1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组 3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是4 或5分时应考虑入住ICUCAP死亡率治疗选择肺炎严重程度指数肺炎严
14、重程度指数(Pneumonia Severity Index,PSI)当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。针对针对CAP根据患者及病原学特点根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗合理选择抗菌药物给予差异化治疗药物药物患者患者病原体病原体病原体病原体 病原体种类病原体种类 病原体耐药性病原体耐药性 生理状态生理状态 病理状态病理状态选择合理抗菌药物的原则：选择合理抗菌药物的原则：3Rv Right patientv Right timev Right antibiotic抗菌谱抗菌谱/组织组织浓度浓度/PK/PD指南推荐指南
15、推荐安全性安全性Right patient重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准出现下列征象中出现下列征象中1 1项或以上者，建议收住项或以上者，建议收住ICUICU治疗治疗 1.意识障碍。意识障碍。2.呼吸频率呼吸频率30次次min。3.PaO260mmHg、Pa02/Fi02300，需行机械需行机械通气治疗通气治疗4.SBP90mmHg。5.并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。6.胸片显示双侧或多肺叶受累，胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院或入院48h内病变扩大内病变扩大50。7.少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或80ml4h，或并，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。发急性肾功能衰竭需要透析治疗
16、。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年传统的初始经验治疗观念传统的初始经验治疗观念.一步一步走还是?存在的问题存在的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素由于效果不佳，可能经常要调换抗生素反复转换同类抗生素治疗反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。易导致耐药菌出现。严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡重症重症CAP“CAP“降阶梯策略降阶梯策略”广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可始，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体（能的病原体（在获得培养结果之前早期使用足够在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善患者的预后的抗菌治疗最有可能改善患者的预后）。）。随后随后（48-7248-72小时）小时）根据微生物学检查结果调整抗根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。生素的使用，使之更有针对性。降阶梯治疗策略的临床意义降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化防止
