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1、概述概述 支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。组分参与的气道慢性炎症性疾病。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。道不可逆性狭窄和气道重塑。流行病学流行病学 全球全球1.6亿患者亿患者 我国患病率为我国患病率为14%我国五大城市我国五大城市1314岁患病率岁患病率3%5%老年
2、患病率有上升老年患病率有上升 40%有家族史有家族史病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因 不十分清楚不十分清楚,与多基因遗传有关，同时与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。受遗传因素和环境因素的影响。（一）环境因素（一）环境因素 1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。、气候变化、运动、妊娠等。病因病因（二）遗传因素（二）遗传因素 40
3、%哮喘有家族史哮喘有家族史病因病因发病机制发病机制（一）免疫（一）免疫-炎症机制炎症机制 抗原通过抗原递呈细胞激活抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，细胞，活化的辅助性活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一细胞产生白细胞介素，进一步激活步激活B淋巴细胞淋巴细胞合成特异性合成特异性IgEIgE，并结，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgEIgE受体。受体。免疫学机制免疫学机制 当变应原再次进入体内，可与结合在细当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的胞表面的IgEIgE交联，使该细胞合成并释放多交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增种
4、活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞哮喘合成释放介质结合（二）气道炎症（二）气道炎症 气道的慢性炎症是哮喘的本质。气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。腺素、白三烯、血栓素等。发病机制发病机制（三）气道高反应性（三）气道高反应性（A
5、HR）气道对各种刺激因子出现过强或过早气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。征。发病机制气道高反应气道高反应变应原变应原其他刺激其他刺激多种炎症介质多种炎症介质炎性细胞炎性细胞细胞因子细胞因子气道上皮气道上皮上皮下神精末梢上皮下神精末梢损害损害气道高反应气道高反应（四）神经机制（四）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受
6、体功能低下肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。肾上腺素能神经的反应性增加。发病机制发病机制环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液
7、液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点临床表现临床表现一、症状一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。二、体征二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。广泛哮鸣音，呼
8、气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。叫寂静胸。临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查（一）、痰液检查（一）、痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞见较多嗜酸性粒细胞（二）、呼吸功能检查（二）、呼吸功能检查 1、通气功能检测、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。碍，呼气流速指标显著下降。呼气流速指标呼气流速指标第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（M
9、MEF）呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEF）呼吸功能检查呼吸功能检查2、支气管激发试验、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降下降20%，可诊断，可诊断BPT阳性。阳性。呼吸功能检查呼吸功能检查3、支气管舒张试验（、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）他林等）FEV1较用药前增加较用药前增加15%，且绝，且绝对值增加
10、对值增加200ml，可诊断，可诊断BDT阳性。阳性。呼吸功能检查呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，哮喘发作时，PEF下降。下降。若昼夜（或凌晨与下午）若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异变异率率20%20%，则符合气道气流受限可逆性改，则符合气道气流受限可逆性改变的特点变的特点。实验室和其他检查实验室和其他检查（三）动脉血气分析（三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，、哮喘急性发作时，PaO2 、PaCO2、PH 呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。2、重症哮喘时，、重症哮喘时，PaO2 、PaC02，呼吸性酸中毒（可
11、合并代谢，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。性酸中毒）。实验室和其他检查实验室和其他检查（四）胸部（四）胸部X线检查线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。度充气状。2、合并感染时，肺纹理增加及炎性、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。浸润阴影。3、缓解期：无异常。、缓解期：无异常。实验室和其他检查实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性、体外检测：特异性IgE。2、在体试验：、在体试验：皮肤变应原测试：用于指导避免变皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；应原接触和脱敏治疗；吸入变应原测试：少
12、用。吸入变应原测试：少用。诊断标准诊断标准一、诊断标准一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。、上述症状可自行缓解或治疗缓解。4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：、临
13、床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：支气管激发或运动试验阳性；支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断支气管哮喘。条者，可以诊断支气管哮喘。诊断标准诊断标准分期分期 1、急性发作期、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。危重。哮喘急性发作时病情
14、严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无
15、脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 2、慢性持续期、慢性持续期 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。等）。根据临床症状和肺功能可分为根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。度持续、中度持续、重度持续。3、缓解期、缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。周以上。分级分级 1.病情严重程度的分级：病情严重程度的分级：
16、分级分级临床特点临床特点间歇状态（第一级间歇状态（第一级症状每周症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状次短暂出现夜间哮喘症状每月每月2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，FEV1或或PEF变异率变异率20%轻度持续（第二级）轻度持续（第二级）症状症状每周每周1次，但每日次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月症状每月2次，但每周次，但每周1次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，FEV1或或PEF变异率变异率20%-30%中度持续（第三级）中度持续（第三级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状每周每周1次次FEV160-79%预计值或预计值或PEF60-79%个人最佳值，个人最佳值，FEV1或或PEF变异率变异率30%重度持续（第四级）重度持续（第四级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或预计值或PEF60%个人最佳值，个人最佳值，FEV1或或PEF变异率变异率30%2.控
