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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Purulent meningitis教学目标及基本要求教学目标及基本要求1常见病原菌2化脑的临床症状及体征3化脑的辅助检查（CSF）改变4化脑的鉴别诊断5化脑的治疗原则。教学重点及难点教学重点及难点1不同年龄常见的病原菌2化脑的临床表现3化脑的鉴别诊断4.并发症定义定义l化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。l临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。l病死率高，后遗症多。发病年龄 婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节病原菌病原
2、菌 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌入侵途径入侵途径入侵途径：血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部 邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，病理与发病机理病理与发病机理 脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。临床表现化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中
3、毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍（激惹-意识不清-嗜睡-昏迷）、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现（脑水肿、脑脊液循环障碍）头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernigs、Brudzinski征阳性不明显细菌性脑膜炎的实验室检查方法 细菌感染的相关炎性指标 脑脊液常规、生化检查 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）细菌性脑膜炎的相关炎性指标 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 血液细菌培养阳性 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应
4、蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值IIB 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%100%,特异性范围为75%100%血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测IIC细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变 压力升高，一般在200500mmH2O之间 外观浑浊至脓性 白细胞计数升高，在10005000个/3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%95%约50%60%脑脊液葡萄糖浓度等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖0.4g/l。3、抗利尿激素异常分泌综合征：
5、炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。治疗一、抗生素治疗一、抗生素治疗n 一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症）1.用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物2.病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南治疗3.病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素脑膜炎双球菌：头孢曲松流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠
6、杆菌：头孢曲松、美罗培南金黄色葡萄球菌选用万古霉素治疗治疗4抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天肺炎链球菌至少14天脑膜炎双球菌：7-10天流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液治疗不顺利，及时复查脑脊液治疗2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。地塞米松0.15mg/kg/次，q6h,iv连用3-5天治疗3、对症和支持治疗1）严密监测生命体征2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min内静推，每46小时一
7、次，23日后减少次数，710日停用。地塞米松利尿剂3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）维持体内水电解质酸碱平衡。5)丙球、能量及维生素等支持疗法治疗4、并发症的治疗1）硬膜下积液：穿刺放液2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流3）脑积水：手术 点击关闭窗口点击关闭窗口练习题1.化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：A.20%甘露醇静推B.50%葡萄糖静推C.呋喃苯胺酸肌注D.50%甘油盐水口服E.地塞米松静注2.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：A.脑膜炎症反应轻B神经系统发育不完善C.机体反应差D.囟门未闭所起的缓冲作用E.颈部肌肉不发达3.化脓性脑膜炎治疗中，哪项错
8、误：A.选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂B.致病菌未明确时，宜选用两种抗生素C.选用容易透过血脑屏障的抗生素D.急性期宜静脉使用抗生素E.用药至体温正常后停药4.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：A.急性高热、惊厥、昏迷B.剧烈头痛、喷射性呕吐C.脑膜刺激征D.脑脊液中细胞数明显增高E.脑脊液中检出化脓性细菌5.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：A.血性感染B.淋巴感染C.直接感染D.邻近组织感染E.嗅神经6.化脓性脑膜炎的预后不取决于：A.发病年龄的大小B.诊治时间的早晚C.致病菌的种类D.机体免疫能力E.发热的高低 病毒性脑炎病毒性脑炎Viral meningitis,encephal
9、itis教学目标及基本要求教学目标及基本要求1病毒性脑炎的病原病毒2病毒性脑炎的临床表现3病毒性脑炎的辅助检查4病毒性脑炎的治疗教学重点及难点教学重点及难点1常见的病原病毒2病脑的临床表现3病脑的脑脊液改变定义、病原病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症。如果脑膜同时受累称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征、病理征等为主要临床表现。2岁以内发病率最高，夏秋季 病因：肠道病毒（柯萨奇病毒、echo病毒、肠道病毒71）虫媒病毒（乙型脑炎病毒）单纯疱疹病毒腮腺炎病毒腺病毒、麻疹病毒、MCV等发病机制Pathogenicmechanisms 1病毒直接侵入中枢神经系统单纯疱疹
10、病毒可经嗅神经侵入脑部。2血行播散柯萨奇V、埃可V、腺病毒 3变态反应如麻疹及腮腺炎后。acutedisseminatedencephalomyelitis(ADEM).发病机制Pathogenicmechanisms 病毒性脑炎引起的神经损伤：1）病毒对神经组织的直接侵袭：神经细胞变性、坏死，胶质细胞增生，炎症细胞浸润 2）机体对病毒抗原的免疫反应：脱髓鞘病变，血管和血管周围损伤临床表现多种病毒引起的颅内急性炎症，大多患者有病程自限性，2-3周临床表现：1)发热、惊厥、颅内压增高的表现、意识障碍等。病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，表现为精神情绪异常，以单纯疱疹病毒引起者最严重。2)病理征、脑
11、膜刺激征均可阳性临床表现3）局灶性症状：肢体瘫痪、失语、颅神经障碍4）单纯疱疹病毒脑炎可伴口唇或角膜疱疹腮腺炎脑炎可伴腮腺肿大肠道71病毒脑炎可伴手足口病或疱疹性咽峡炎辅助检查1脑电图：弥漫性高幅慢波2脑脊液：单纯疱疹病毒脑脊液中可见皱缩RBC3病毒学检查：脑脊液病毒分离、特异性抗体（IgM)检测阳性，PCR检测病毒DNA序列4头颅CT、MRI诊断和鉴别诊断 诊断：临床表现、脑脊液、脑电图等 鉴别诊断：1、颅内其他感染：脑脊液、病原学2、Reye综合征：急性脑病合并肝脂肪变性为特点。急性颅内压增高，无黄疸，肝功能异常。治疗l本病无特异治疗。支持及对症治疗：维持水、电解质平衡与合理营养供给；控制
12、脑水肿和颅内高压；控制惊厥。l抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、干扰素等单纯疱疹病毒：阿昔洛韦巨细胞病毒：更昔洛韦l其他：免疫球蛋白、肾上腺皮质激素、抗生素 谢谢谢谢7个月男婴，发热、咳嗽5天，近2天呕吐，今突然抽搐，曾用过青霉素肌注3天，生后已接种BCG。查体：嗜睡，前囟饱满，颈无抵抗感，双肺少许细湿罗音，巴氏征（+），克、布氏征（-）血常规WBC17109/L，N0.66，L0.34，脑脊液外观微混浊，WBC800106/L，N0.7，L0.3，蛋白质2g/L，糖2.3mmol/L，氯化物105mmol/L最可能的诊断是：A.化脓性脑膜炎 B.病毒性脑膜炎 C.结核性脑膜炎 D.中毒
13、性脑病 E.以上均不是 1岁小儿，已诊断为“化脓性脑膜炎”，曾用“青霉素加氯霉素”治疗，病情好转，近3天又发热，抽搐，体温39.5，神志清楚，前囟隆起，脑脊液外观清亮，细胞数12106/L，糖4mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白质450mg/L。应首先考虑为合并出现：脑水肿 B.脑脓肿 C.结核性脑膜炎 D.脑室管膜炎 E.硬膜下积液病例分析 男性，4个月，反复发热伴呕吐13天。患儿于13天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次
14、，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8X0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)。化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，PLT：150109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/
15、分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高。二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎2分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分2.血培养、PPD、血生化1分3.X线胸片1分4.脑CT注意硬膜下积脓1分四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素。1分2.糖皮质激素。1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等。
