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1、病毒性肝炎病毒性肝炎VIRAL HEPATITIS概念概念指由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。病原学病原学甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒TTV流行病学流行病学传染源传染源传播途径传播途径易感性和免疫力易感性和免疫力流行特性流行特性发病机理发病机理甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病理解剖病理解剖急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎病理生理病理生理黄黄 疸疸
2、肝性脑病肝性脑病出血出血急性肾功能不全急性肾功能不全肝肺综合征肝肺综合征腹水腹水临床表现临床表现潜伏期潜伏期急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆肝炎淤胆肝炎特殊人群肝炎特殊人群肝炎实验室检查实验室检查肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标记物检测肝炎病毒标记物检测肝活体组织检查肝活体组织检查超声检查超声检查其他其他诊诊 断断流行病学资料流行病学资料临床诊断临床诊断病原学诊断病原学诊断病理学诊断病理学诊断鉴别诊断鉴别诊断其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎预预 后后急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎治治 疗疗急性肝炎急
3、性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎中度和重度慢性肝炎中度和重度慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎预预 防防控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒HAV 是是RNA病毒。病毒。抵抗力较强，在外界生存较长，煮沸抵抗力较强，在外界生存较长，煮沸5分分钟全部灭活。钟全部灭活。仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。在肝细胞胞质内复制，通过胆汁从粪便在肝细胞胞质内复制，通过胆汁从粪便中排出。中排出。乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV是是DNA病毒，双链不对称。其病毒，双链不对称。其负链（负链（L链）有链）有4个开放读码区
4、。个开放读码区。抵抗力强。煮沸抵抗力强。煮沸10分钟或高压蒸汽分钟或高压蒸汽可灭活。可灭活。有三对抗原抗体系统。有三对抗原抗体系统。丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV是是RNA病毒。病毒。有显著的异质性，其基因组各区变有显著的异质性，其基因组各区变异大。异大。HVR1是机体免疫反应的靶区，是机体免疫反应的靶区，HVR1变异持续，与变异持续，与HCV逃避机体逃避机体免疫有关。免疫有关。有多个抗原抗体系统。有多个抗原抗体系统。丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDV是缺陷是缺陷RNA病毒，须有病毒，须有HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒的辅病毒的辅助才能复制。助才能复制。有一个抗原抗体系统。有一个抗原抗体系统
5、。戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒HEV是是RNA病毒。病毒。有流行株与散发株之分。有流行株与散发株之分。在肝细胞内复制，通过胆汁从粪在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中排出。便中排出。庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒HGV是是RNA病毒，一个新发现病毒，一个新发现的肝炎相关病毒。有持续性病毒的肝炎相关病毒。有持续性病毒血症的现象。血症的现象。输血传播病毒输血传播病毒TTV是单股是单股DNA病毒。病毒。核苷酸序列差异大，有多个亚型。核苷酸序列差异大，有多个亚型。传染源传染源患者：患者：HAV、HEV多为急性病人。多为急性病人。HBV、HCV少见。少见。HBV、HCV、HDV、HGV、TTV多为慢性病人。多为慢性病
6、人。病毒携带者。病毒携带者。传播途径传播途径粪粪口传播：口传播：HAV、HEV。体液传播：体液传播：HBV、HCV、HGV的主要传的主要传播途径。播途径。社区获得性传播：社区获得性传播：HCV、HGV。母婴传播：母婴传播：HBV、HCV。性接触传播性接触传播医院内传播。医院内传播。易感性与免疫力易感性与免疫力HAV 多见于多见于6个月的儿童。由于隐性个月的儿童。由于隐性感染成人少见发病。感染成人少见发病。HBV 普遍易感。婴幼儿及青少年多见。普遍易感。婴幼儿及青少年多见。HCV 普遍易感。普遍易感。HDV 常与常与HBV感染并存。感染并存。HEV 普遍易感。普遍易感。流行特征流行特征散发性发病
7、：散发性发病：HAV、HBV、HCV、HDV；非流行区的；非流行区的HEV。流行暴发：由水和食物传播引起，常见流行暴发：由水和食物传播引起，常见HAV、HEV。季节分布：季节分布：HAV见于秋、冬季。见于秋、冬季。HEV见见于雨季或洪水后。于雨季或洪水后。地理分布：地理分布：HBV 热带非洲、东亚最多。热带非洲、东亚最多。HDV南美洲、中东、巴尔干半岛和地中南美洲、中东、巴尔干半岛和地中海为高发区。海为高发区。甲型肝炎甲型肝炎HAV口口肠道肠道血液血液病毒血症病毒血症肝脏肝脏免免疫介导疫介导肝细胞损害。肝细胞损害。HAV在肝细胞复制的同时，有低浓度的病毒血在肝细胞复制的同时，有低浓度的病毒血症
8、。症。淋巴细胞对淋巴细胞对HAV感染细胞产生细胞毒效应。感染细胞产生细胞毒效应。NK细胞参与免疫损害。免疫复合物参与发病细胞参与免疫损害。免疫复合物参与发病机制。机制。乙型肝炎乙型肝炎HBV 机体机体血液血液肝脏和其他脏器肝脏和其他脏器免疫介导损害免疫介导损害发病，亦可能由病毒本身引起损伤。发病，亦可能由病毒本身引起损伤。急性自限感染：病毒抗原和急性自限感染：病毒抗原和HLA-I抗原双重表达抗原双重表达被被细胞免疫损害。细胞免疫损害。HBcAg 在肝细胞上表达直接引起细胞损害。在肝细胞上表达直接引起细胞损害。HBsAg 在肝细胞高度表达但分泌不足。大分子的在肝细胞高度表达但分泌不足。大分子的H
9、BsAg不能分泌出肝细胞，引起肝细胞损害。不能分泌出肝细胞，引起肝细胞损害。同时或重叠感染时，可加重肝细胞损害。同时或重叠感染时，可加重肝细胞损害。免疫耐受可能是乙肝慢性化的重要原因。免疫耐受可能是乙肝慢性化的重要原因。细胞因子在慢肝中也有作用。细胞因子在慢肝中也有作用。HBV与与HCC关系密切。关系密切。丙型肝炎丙型肝炎HCV 体内病毒血症免疫介导或非特异性炎症细胞释放细胞因子肝细胞损害。由于HCV变异性强，可能是易转为慢性的原因。HCV与HCC的关系也密切。慢性炎症可能是转变为HCC的重要因素。炎症细胞中的单核-吞噬细胞分泌自由羟基破坏细胞DNA 恶化。丁型肝炎丁型肝炎发病未完全阐明。复制
10、状态的发病未完全阐明。复制状态的HDV与肝与肝细胞损害有关。细胞损害有关。戊型肝炎戊型肝炎HEV口口人体人体肝细胞肝细胞免疫免疫应答应答肝细胞损害和炎症浸润肝细胞损害和炎症浸润急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎轻型：小叶水肿，嗜酸性变，脂肪性变，轻型：小叶水肿，嗜酸性变，脂肪性变，点状或灶状坏死，细胞浸润和增生。汇点状或灶状坏死，细胞浸润和增生。汇管区炎症。管区炎症。伴桥形坏死：中央带状坏死。伴桥形坏死：中央带状坏死。慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎轻度：肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体。汇管轻度：肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体。汇管区有区有/无炎症细胞浸润、扩大，轻度碎屑坏死。小叶结无炎症细胞浸
11、润、扩大，轻度碎屑坏死。小叶结构完整。构完整。中度：汇管区炎症明显，中度碎屑坏死。小叶内炎症中度：汇管区炎症明显，中度碎屑坏死。小叶内炎症重，伴桥形坏死。纤维间隔形成，小叶结构大部分保重，伴桥形坏死。纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。存。重度：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。桥形坏死范重度：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。桥形坏死范围广泛，累及多个小叶。围广泛，累及多个小叶。重型肝炎重型肝炎急性：大块性坏死，急性：大块性坏死，肝实质肝实质2/3；亚大块性坏；亚大块性坏死；大灶性伴肝细胞的重度水肿。死；大灶性伴肝细胞的重度水肿。亚急性：肝细胞新旧不等的亚大块坏死；小叶亚急性：肝细胞新旧不等的亚大块坏
12、死；小叶周边团块状肝细胞再生；小胆管增生，重度淤周边团块状肝细胞再生；小胆管增生，重度淤胆。胆。慢性：在慢性肝病的基础上出现大块性或亚大慢性：在慢性肝病的基础上出现大块性或亚大块新鲜的肝实质坏死。块新鲜的肝实质坏死。淤胆型肝炎淤胆型肝炎有轻度急性肝炎的特点。有轻度急性肝炎的特点。毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，有小点状色素颗粒。滞留，有小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状，严重者肝细胞呈腺管状，Kupffer细胞肿细胞肿胀并吞噬胆色素。胀并吞噬胆色素。汇管区水肿，小胆管扩张。汇管区水肿，小胆管扩张。黄黄 疸疸肝细胞黄疸为主。肝细胞黄疸为主。肝内梗阻性黄
13、疸。肝内梗阻性黄疸。肝性脑病肝性脑病血氨及其他毒性物质的潴积。血氨及其他毒性物质的潴积。氨基酸比例失调。氨基酸比例失调。假性神经递质假说。假性神经递质假说。其他诱发因素。其他诱发因素。出出 血血凝血因子缺乏。凝血因子缺乏。血小板减少。血小板减少。血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜。再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。急性肾功能不全急性肾功能不全多种因素引起有效血容量减少多种因素引起有效血容量减少肾肾小球滤过率小球滤过率和肾血浆流量和肾血浆流量 急急性肾功能不全。性肾功能不全。肝肺综合症肝肺综合症肺内毛细管扩张肺内毛细管扩张A-V分分流。流。门脉循环受阻门脉循环受阻门门-腔腔V分分流流肠道细菌肠道细
14、菌肺循环肺循环内毒素内毒素。腹腹 水水醛固酮醛固酮钠潴留。钠潴留。利钠激素利钠激素 钠潴留。钠潴留。门脉高压。门脉高压。低蛋白血症。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。肝淋巴液生成过多。急性肝炎急性肝炎黄疸前期：起病急，有发热等全身症状，黄疸前期：起病急，有发热等全身症状，消化道症状。肝区痛，尿色逐渐加深。消化道症状。肝区痛，尿色逐渐加深。黄疸期：症状可有所好转，黄疸加深。黄疸期：症状可有所好转，黄疸加深。肝肿大，有压痛。脾可大。肝肿大，有压痛。脾可大。恢复期：黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝恢复期：黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常。功能恢复正常。慢性肝炎慢性肝炎轻度：病程半年，反复出现疲乏、消化道
15、症状、肝轻度：病程半年，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝肿大等。肝功能反复异常。区不适、肝肿大等。肝功能反复异常。中度：病程半年，症状明显，肝肿大，可有蜘蛛痣、中度：病程半年，症状明显，肝肿大，可有蜘蛛痣、肝掌、肝病面容，进行性脾肿大。肝功能持续异常，肝掌、肝病面容，进行性脾肿大。肝功能持续异常，血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标，或肝外器官损害，或肝外器官损害，自身抗体自身抗体，肝活检轻型慢性活动性肝炎病理改变。，肝活检轻型慢性活动性肝炎病理改变。重度：有上述临床表现，有早期肝硬化的肝活检病理重度：有上述临床表现，有早期肝硬化的肝活检病理改变和临床上代偿期肝硬化。
16、改变和临床上代偿期肝硬化。重型肝炎重型肝炎急性：起病急性：起病10日，黄疸迅速加深，肝脏迅速日，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水，肝，肝臭，急性肾功能不全，肝性脑病等。臭，急性肾功能不全，肝性脑病等。亚急性：起病亚急性：起病10日，有上述表现。日，有上述表现。慢性：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，有亚急慢性：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，有亚急性重肝的表现。性重肝的表现。淤胆型肝炎淤胆型肝炎病程较长（病程较长（24月）。月）。有急性肝炎的表现。有急性肝炎的表现。肝内梗阻性黄疸。肝内梗阻性黄疸。肝功能检查肝功能检查血清酶：血清酶：ALT2倍，倍，AST ALP -GT LDH 血清蛋白检测：血清蛋白检测：A/G胆色素检测胆色素检测凝血酶原时间检测凝血酶原时间检测 ：PTA40%提示肝损害严提示肝损害严重。重。血氨浓度检测血氨浓度检测肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物HAV：血清标记物：抗：血清标记物：抗-HAVIgM，抗，抗-HAVIgG，粪便找，粪便找HAV颗颗粒。粒。HBV：血清标记物：血清标记物：HBsAg，抗，抗-HBs；HBeAg，
