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1、急性脑梗塞溶栓治疗护理进展急性脑梗塞溶栓治疗护理进展Churchill,Roosevelt,and Stalin at a conference in Yalta after World War II.我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国中国中国3 3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（年龄校正的发病率（10万万/年）年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中250250万人万人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165165万人万人每年因卒中死亡的人数（万）每年因卒中死亡的人数（万）3 3个国家每年卒中死亡人数个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080
2、100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯脑卒中的严峻形势脑卒中的严峻形势 我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民成为我国国民第一位第一位的死亡原因，其次才是恶性肿瘤的死亡原因，其次才是恶性肿瘤、呼吸系统疾病等、呼吸系统疾病等 卒中已经成为中国头号健康卒中已经成为中国头号健康“杀手杀手”，给社会家庭带，给社会家庭带来沉重负担来沉重负担 中国现存卒中患者中国现存卒中患者700多万多万 存活者中约存活者中约3/4丧失劳动能力丧失劳动能力 平均每平均每3个卒中患者中
3、，就有个卒中患者中，就有1人卒中复发人卒中复发脑卒中的严峻形势脑卒中的严峻形势 近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过每年我国为卒中支付的医疗费用超过200200亿人民币亿人民币 每每1212秒有一个中国人发生卒中！秒有一个中国人发生卒中！每每2121秒有一个中国人死于卒中！秒有一个中国人死于卒中！卒中显著缩短期望寿命卒中显著缩短期望寿命60岁时的平均剩余生存期岁时的平均剩余生存期(男性男性)健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有过急性有过急性心梗的
4、病人心梗的病人有过脑中风的病人有过脑中风的病人048121620 年-7.4 年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命卒中平均降低人寿命 12年！什么是卒中什么是卒中?因脑内某一动脉的闭塞所引起中风因脑内某一动脉的闭塞所引起中风 叫叫缺血性卒中缺血性卒中。包括脑血栓形成和。包括脑血栓形成和 脑栓塞。占全部中风的脑栓塞。占全部中风的8585。因血管破裂导致出血渗入脑组织因血管破裂导致出血渗入脑组织所引起的中风叫所引起的中风叫出血性卒中出血性卒中。包。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。括脑出血和蛛网膜下腔出血。缺血性卒中是怎么发生的缺血性卒中是怎么发生的
5、脑血栓形成脑血栓形成脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断脑组织坏死的部位脑组织坏死的部位动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞缺血性卒中是怎么发生的缺血性卒中是怎么发生的脑栓塞脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞 心脏处脱落的栓子随血流心脏处脱落的栓子随血流进颅内，堵塞脑血管进颅内，堵塞脑血管脑局部坏死脑局部坏死颈动脉内粥
6、样硬化斑块脱落，颈动脉内粥样硬化斑块脱落，随血流进入颅内，堵塞脑血管随血流进入颅内，堵塞脑血管脑局部坏死脑局部坏死梗塞灶梗塞灶哪些人容易发生急性脑梗塞？哪些人容易发生急性脑梗塞？临床表现临床表现 颈内动脉系统颈内动脉系统脑梗死脑梗死 病灶病灶对侧对侧偏偏瘫瘫 偏偏盲盲 偏身偏身感觉障碍感觉障碍 言语言语不清或失语不清或失语 吞咽吞咽障碍障碍临床表现临床表现 椎椎-基底动脉基底动脉系统脑梗死系统脑梗死 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。根据临床表现分型根据临床表现分型1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时间超过时间超过
7、2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何后遗症。周内恢复，不留任何后遗症。2 2、完全型卒中：、完全型卒中：起病起病6 6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于脑栓塞。出现昏迷，多见于脑栓塞。3 3、进展型卒中：、进展型卒中：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6 6小时至小时至数日。数日。4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型：症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。成。多发多发单发单发根据
8、梗塞灶数目分类根据梗塞灶数目分类Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞根据梗塞灶部位分类根据梗塞灶部位分类溶栓治疗溶栓治疗 溶栓溶栓-最新的循证医学依据提示溶栓治疗是最新的循证医学依据提示溶栓治疗是目目前治前治疗急性脑梗死唯一有效的手段疗急性脑梗死唯一有效的手段。大多数急性脑梗塞是大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是方法是早期再通闭塞的血管早期再
9、通闭塞的血管，在缺血脑组织出现，在缺血脑组织出现坏死坏死之前之前恢复脑血液灌注水平。恢复脑血液灌注水平。历历 史史1、急性卒中溶栓治疗临床研究急性卒中溶栓治疗临床研究2020年年.2 2、1996 1996 年美国年美国 NINDSNINDS首次使用重组型纤溶酶原激活剂首次使用重组型纤溶酶原激活剂 （rt-PA rt-PA）用于）用于 3h 3h 以内缺血性卒中静脉溶栓治疗获得以内缺血性卒中静脉溶栓治疗获得 成功成功、1999 1999 年我国开始用于临床实验年我国开始用于临床实验、20022002年我国药监局批准年我国药监局批准rt-PArt-PA临床应用临床应用历历 史史 静脉溶栓药物的更
10、新静脉溶栓药物的更新 第一代第一代：链激酶：链激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)第二代第二代：重组组织型纤溶酶原激活物：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、单链尿、单链尿激酶纤溶酶原激活物激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代第三代：抗体靶向溶栓药；：抗体靶向溶栓药；抗血小板膜受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物(如吸血蝠如吸血蝠)或细菌或细菌(如金葡菌如金葡菌)中提取物；葡激酶中提取物；葡激酶溶栓治疗溶栓治疗：急性期脑梗死溶栓治疗的目的急性期脑梗死溶栓治疗的目的 挽救
11、缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：药物包括：组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tissue type tissue type plasminogen activator,rt-PAplasminogen activator,rt-PA）和尿激酶（）和尿激酶（urokinase urokinase,UK,UK）等。等。
12、溶栓中时间窗的概念溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗治疗时间窗。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的研究资料来看，急性脑梗死研究资料来看，急性脑梗死发病发病3 3小时内绝大多数患者采用小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的溶栓治疗是有效的；发病；发病3 36 6小时小时大部分大部分 溶栓治疗溶栓治疗可能可能有有效；发病效；发病6 61212小时小部分小时小部分溶栓治
13、疗也溶栓治疗也可能有效可能有效。溶栓中时间窗的概念溶栓中时间窗的概念 脑组织对缺血的耐受性特别差。脑血流脑组织对缺血的耐受性特别差。脑血流(CBF)(CBF)供给一旦供给一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。局部脑组织对缺后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。局部脑组织对缺血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上，局部脑缺血中心血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上，局部脑缺血中心缺血区很快也发生坏死，只是缺血区很快也发生坏死，只是缺血周边半暗带区缺血周边半暗带区对缺血的对缺血的耐受时间耐受时间较长。因此
14、，较长。因此，溶栓治疗的主要目的溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚是挽救那些尚未坏死的未坏死的缺血周边半暗带区脑组织缺血周边半暗带区脑组织。缺血半暗带缺血半暗带-急性缺血性卒中局部脑缺血区分急性缺血性卒中局部脑缺血区分为中心区和周边区为中心区和周边区 ,中心区很快缺血坏死中心区很快缺血坏死 ,而而周边区脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈周边区脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈值之间值之间 缺血半暗带缺血半暗带溶栓方法溶栓方法 动脉溶栓动脉溶栓(介入溶栓介入溶栓)静脉溶栓静脉溶栓:常用方法常用方法 联合溶栓联合溶栓r rt-PAt-PA溶栓原理溶栓原理 rt-PArt-PA即即重组组织型纤溶酶原活剂
15、重组组织型纤溶酶原活剂，它是利用重组，它是利用重组DNADNA技术技术生产生产 的具有人体组织型的具有人体组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖氨基酸序列的糖 蛋白，其是一种内源性酶蛋白，其是一种内源性酶 ，能促使局部结合在血管内皮，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶 ，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集板聚集 ，溶解血小板血栓溶解血小板血栓 ，而对循环中非结合的纤溶酶，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用原无作用 。溶栓药物溶栓药物
16、 rt-PArt-PA（注射用阿替普酶）（注射用阿替普酶）为德国勃林殷格翰国际公为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品司生产，商品-爱通立爱通立，有，有20mg20mg/支、支、5050mgmg支两种批支两种批号。号。rt-PArt-PA静脉溶栓的适应证静脉溶栓的适应证、脑梗塞发病、脑梗塞发病 4.5 h 4.5 h 以内以内 ,MRI,MRI指导指导 下可延长到下可延长到 6h;6h;、头颅检查排除脑出血、头颅检查排除脑出血、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1 1小小 时；时；、年龄、年龄 18-8018-80周岁；周岁；、患者或家属知情同意并签字；、患者或家属知情同意并签字；禁忌证禁忌证1 1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近3 3月有月有头颅外伤史；头颅外伤史；前前 21d 21d 有消化道和泌尿系出血；在过去有消化道和泌尿系出血；在过去14d 14d 内有大手术和创伤；近内有大手术和创伤；近1 1周内有不可压迫部位的动脉周内有不可压迫部位的动脉穿刺。穿刺。2 2、近、近3 3个月有脑梗死或有心肌梗死
