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1、2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理内 容 提 要服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标2型糖尿病诊断标准有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖值）11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）70mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）11lmmol/L（200mg/dl）2型糖尿病诊断标准处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以
2、空腹血糖或葡萄糖负荷后2小时血糖为准空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）葡萄糖负荷后2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量减低（IGT）糖代谢分类标准（WHO，1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆血糖值静脉血浆血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（空腹（FBG）负荷后负荷后2小时（小时（2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGR）6.1（110）7.8（140）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）6.1（110）7.0（126）7.8（140）
3、糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）6.1（110）7.8（140）11.1（200）糖尿病（糖尿病（DM）7.0（126）11.1（200）糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：l有糖调节受损史：空腹血糖受损史有糖
4、调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)糖耐量异常史糖耐量异常史(负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准l有有2 2型糖尿病家
5、族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史年龄 45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)不同人群识别与检出建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等
6、识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别一般人群管理要求以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次发放健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求 规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与
7、治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等建议至少每两年测量1次空腹血糖高危人群管理要求 对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导高危人群管理要求 对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行
8、干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“糖尿病健康教育处方”定期开展危险因素评估，建议糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率60%患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视
9、网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡变包括缺血性溃疡患者建档管理要求对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临
10、床检验结果 患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：糖尿病患者分强化和常规管理糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定
11、患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者分级管理随访内容和频度表 随访内容随访内容常规管理常规管理 强化管理强化管理空腹空腹/餐后血糖测量间隔餐后血糖测量间隔血压测量间隔血压测量间隔了解患者症状和体征了解患者症状和体征健康教育和非药物治疗健康教育和非药物治疗3 3个月个月3 3个月个月全程全程全程全程1 1个月个月1 1个月个月全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导自我管理指导自我管理指导身高、体重和腰围测量身高、体重和腰围测量足背动脉检查足背动脉检查监测糖化血
12、红蛋白监测糖化血红蛋白检测尿常规检测尿常规测量血脂测量血脂肝肾功能检查肝肾功能检查心电图检查心电图检查神经病变检查神经病变检查视力与眼底检查视力与眼底检查3 3个月个月3 3个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个月个月1 1次次6 6个月个月1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次1 1个月个月1 1个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个月个月1 1次，视病情次，视病情需要需要3 3个月个月1 1次，视病情次，视病情需要需要每年每年1 1次，视病情需次，视病情需要要每年每年1 1次，视病情需次，视病情需要要每年每
13、年1 1次，视病情需次，视病情需要要每年每年1 1次，视病情需次，视病情需要要每年每年1 1次，视病情需次，视病情需要要每年每年1 1次，视病情需次，视病情需要要患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设
14、点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求患者规范管理率60%1.服务对象服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2
15、型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2.服务内容 服务内容2型糖尿病筛查随访评估分类干预健康体检2.1 2型糖尿病筛查 2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者 2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，
16、并接受医务人员的生活方式指导。2.2 随访评估 随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。2.3分类干预 分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol
