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1、*上次课我们学习了糖尿病，上次课我们学习了糖尿病，请问：糖尿病的典型表现是什么？请问：糖尿病的典型表现是什么？*你以前见过哪些关节受累的疾病你以前见过哪些关节受累的疾病?症状是什么症状是什么?*今天我们向大家介绍的是以关节病变为今天我们向大家介绍的是以关节病变为主的一个疾病主的一个疾病-RA 一、目的要求一、目的要求（一）掌握：（一）掌握：临床表现、诊断、临床表现、诊断、治疗治疗 （二）熟悉：（二）熟悉：病因、病机、鉴别；病因、病机、鉴别；相关检查相关检查。二、教学内容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊
2、断与治疗要点诊断与治疗要点 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。免疫病。其特征性的症状其特征性的症状为为对称性、多个周围性关节的对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变慢性炎症病变 临床表现临床表现为受累为受累关节疼痛、肿胀、功能下降关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈病变呈持续、反复发作持续、反复发作的过程。的过程。其病理为其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，造成关节破坏，6070的患者在活动期血的患者在活动期血清中出现
3、类风湿因子清中出现类风湿因子(rheumatoid factor，RF)。一、目的要求一、目的要求（一）掌握：（一）掌握：临床表现、诊断、临床表现、诊断、治疗治疗 （二）熟悉：（二）熟悉：病因、病机、鉴别；病因、病机、鉴别；相关检查相关检查。二、教学内容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗诊断与治疗 本病呈全球性分布，本病呈全球性分布，我国的患病率为我国的患病率为032一一036，低于，低于欧美白人的欧美白人的1，是造成我国人群是造成我国人群丧失劳动力和致残丧失劳动力和致残的主要的主要病因之一。病
4、因之一。一、感染因子 病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展 二、遗传倾向 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15，说明有一定的遗传倾向。HLADR4(HLA p104)，DO以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。*.基本病理改变基本病理改变:1.滑膜炎滑膜炎。急性期急性期:滑膜表现为滑膜表现为渗出性渗出性和细胞浸润性和细胞浸润性 慢性期慢性期:滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨
5、质。节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，它又名绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳血管翳，是造成关节破，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。2.血管炎血管炎 可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和及中、小动脉和(或或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞血管腔的狭窄或堵塞。3.类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部关节伸侧受压部
6、位的皮下组织，但也见于肺位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。的淋巴细胞和浆细胞。结节 临床表现临床表现 发病规律：发病规律：1、在成人任何年龄都可发病，在成人任何年龄都可发病，80发病于发病于3550岁，然而岁，然而60岁以上者的发病率明显高于岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约3倍于男性。倍于男性。2、最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明最常以缓慢而隐匿的方式起病
7、，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。节症状。(一一)晨僵晨僵 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一作为观察本病活动指标之一 (二二)痛与压痛痛与压痛 关节痛往往是最早的症状关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续
8、性，但时轻时重。疼痛的关节多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。着。(三)关节肿 凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。(四)关节畸形 多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。(六)关节功能障碍 美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职
9、业工作或其它项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 二、关节外表现 (一)类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20一30的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。(二)类风湿血管炎 可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力(三)肺 1肺间质病变 是最常见的肺病变。见于约30的患者，有时虽有肺功能和肺X线片的异常，但临床常无症状，早期诊断有赖于高
10、分辨CT。部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。2结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。，3胸膜炎 见于约10的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。(四)心包炎 是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30出现小量心包积液，多不引起临床症状。(五)胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。（六）神经病变 双手感觉 异常 双手力量减弱 腕管综合症（七）血液系统 贫血 特异性均不强 1.类风
11、湿因子（RF）2.关节滑液 3.X线 4.血沉及血沉及C反应蛋白反应蛋白(1)晨僵至少晨僵至少1小时；小时；(2)3个或个或3个以上关节肿；个以上关节肿；(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿；腕、掌指关节或近端指间关节肿；(4)对称性关节肿；对称性关节肿；以上以上4条均须持续条均须持续6周或周或6周以上。周以上。(5)类风湿结节；类风湿结节；(6)手手X线改变；线改变；(7)类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。以上以上7条标准中只要具备条标准中只要具备4条或条或4条以上，即可条以上，即可诊断为类风湿关节炎诊断为类风湿关节炎 （一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎（一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治
12、疗类风湿性关节炎的首选药物。的首选药物。（二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、（二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。退热及抗炎作用都较强。（三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿（三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。倍以上，副作用较阿斯匹林小。（四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用（四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。副作用较多，停药后极易复发。（五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解（五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉
13、及外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为阴反应蛋白降低，类风湿因子转为阴性。性。（六）疏甲丙脯酸。（七）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。（八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反应蛋白好转，有效率可达7090。（九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。（十）免疫增强剂：胸腺素。（十一）手术治疗 课后总结课后总结诊断及鉴别要点诊断及鉴别要点病因、诱因、表现病因、诱因、表现 治疗要点治疗要点1.简述类风湿关节炎的病因、病理特点？简述类风湿关节炎的病因、病理特点？2.简述类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？简述
14、类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？3.类风湿关节炎的治疗原则、类风湿关节炎的治疗原则、主要措施是什主要措施是什么？么？*上次课我们学习了上次课我们学习了RA，请问：请问：RA的典型表现是什么？的典型表现是什么？*你以前还见哪些过除你以前还见哪些过除RA外的关节受累的疾病外的关节受累的疾病?症状是什么症状是什么?*今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为主的一个疾病主的一个疾病-SLE 一、目的要求一、目的要求（一）掌握：（一）掌握：临床表现、诊断、临床表现、诊断、治疗治疗 （二）熟悉：（二）熟悉：病因、病机、鉴别；病因、病机、鉴别；相关检查相关检查。二、
15、教学内容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗要点诊断与治疗要点 一、遗传因素一、遗传因素 二、环境因素二、环境因素 三、性激素（雌激素）三、性激素（雌激素）一、一、SLE的免疫学特点的免疫学特点，体内有多种自身抗体，体内有多种自身抗体u 1.自身抗原自身抗原 .细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋 白抗体（抗白抗体（抗 DNP抗体）抗体）.抗双链抗双链DNA抗体（抗抗体（抗ds-DNA抗体）抗体）u 2.细胞膜成分（如细胞膜成分（如RBC和和PLT表面抗原）表面抗原）u
16、 3.细胞内其它成分（如磷脂等）细胞内其它成分（如磷脂等）u二、免疫复合物的形成和沉积是二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主发病的主u 要机制要机制 SLE特征性的病理变化：特征性的病理变化：1.苏木素小体苏木素小体2.“洋葱皮洋葱皮”样改变样改变3.心脏瓣膜赘生物心脏瓣膜赘生物结缔组织的纤维蛋结缔组织的纤维蛋 白样变性（白样变性（Libman Sack心内膜炎）心内膜炎）p SLE患病率为患病率为70/10万，女性占万，女性占90%以上，以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。临床表现多种多样。p 一、周身症状一、周身症状 1.发热，见与发热，见与90%患者患者 2.乏力乏力 3.体重减轻体重减轻u二、关节与肌肉u 1.关节疼痛 （1）非侵蚀性关节炎 （2）偶有关节变形，即Jaccoud 关节 2.肌肉疼痛，5%可有肌炎u三、皮肤与粘膜 1.蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹 2.盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹 3.甲周红斑 4.网状青斑 5.雷诺现象（Raynoud现象）苍白紫绀潮红 6.光过敏现象 7.口腔溃疡 8.脱发
