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1、ICU患者营养支持治疗患者营养支持治疗主要内容主要内容营养基础知识肠内营养与肠外营养的适应症ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养的实施 肠外营养的配制如何解决ICU患者的腹胀和腹泻七大类营养素1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物4.维生素5.常量元素6.微量元素7.水能量 机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1 Kcal=4.2 KJ)作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动.来源:1克蛋白质 4 Kcal (1015%)1克脂肪 9 Kcal (3035%)1克碳水化合物 4 Kcal (5060%)每天能量需求:健康成人 3545 Kcal/k
2、g/day 三大营养物质的代谢人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)总热量总热量能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20250.61.0150:1中度应激25301.01.5120:1高代谢应激30351.52.090120:1烧伤面积 4035402.02.590120:1NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持
3、学组，2007双能源系统双能源系统 在计算热卡时在计算热卡时，我们所讲的，我们所讲的能量一般是指能量一般是指非蛋白热卡，非蛋白热卡，即糖和脂肪所即糖和脂肪所提供的能量提供的能量.双能源双能源系统系统 虽然虽然g蛋白质产蛋白质产热热4kcal，但氨基，但氨基酸是不计算在总热酸是不计算在总热量内的。因为补充量内的。因为补充氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其它生理活性物质的它生理活性物质的，不是用来提供能，不是用来提供能量量葡萄糖葡萄糖肠外营养的主要能源物质机体所有器官、组织都能利用葡萄糖高浓度葡萄糖（25%-50%）渗透压高，对静脉刺激性大，一般不经周围静脉输注来源方
4、便价格低廉50%-70%非蛋白热量，7g/kg/d脂肪乳剂脂肪乳剂高能物质，每克氧化产热9kcal，提供20%-30%非蛋白热量，应激状态可达50%颗粒直径6um,几乎无渗透压并发症（20%力能渗透压278mosm/l,30%脂肪乳剂渗透压310mosm/l）脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）鱼油（-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集功能 LCT MCT 碳链长度碳链长度 16 24 6 12 能量密度（能量密度（kcal/g）9 9 渗透压渗透压 等渗等渗 等渗等渗 必需脂肪酸必需脂肪酸 有有 无无 肉毒碱肉毒碱 需要需
5、要 不需要不需要 氧化代谢率氧化代谢率 快快 更快更快 生酮作用生酮作用 少少 多多 大量输注大量输注 安全安全 有毒性有毒性MCT容易穿过血脑屏障,所含的辛酸具有中枢神经系统毒性 长链和中链脂肪乳剂的比较长链和中链脂肪乳剂的比较氨基酸氨基酸是肠外营养的唯一氮源蛋白质含氮量：16%，成人在基础需要量的情况下，每日最低需氮量0.1-0.2g/kg/d,即复方氨基酸0.7g/kg/d实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d热量与氮之比为100-150：1，此时氨基酸利用最佳 补充氮量要计算补充氮量要计算 您给病人补的氮量够了吗？您给病人补的氮量够了吗？白蛋白作为氮
6、源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂膳食纤维 定义：一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不 能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化 合物.分类:可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.-降低单糖吸收速度,改善糖耐量.不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.-促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入
7、纤维 30克 膳食纤维功能:经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸（SCFA）主要包括乙酸、丙酸、丁酸等；SCFA不仅为结肠粘膜提供了主要的能量供应，而且还可以维护肠道上皮细胞的完整性和杯状细胞的分泌功能，对粘膜免疫细胞有维护作用；还可以减少促炎因子的生成，有利于粘膜炎症的修复 促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质.谷氨酰胺和胃肠道谷氨酰胺和胃肠道1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B
8、-和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡其它特殊营养物质短链脂肪酸短链脂肪酸-3-3的作用：的作用：通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3 3系列前列腺素系列前列腺素和和5 5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性，减胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学
9、少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。稳定。精氨酸的作用：精氨酸的作用：是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NKNK细胞的活细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作岛素
10、、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。用。危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与
11、血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持的主要目标营养支持的主要目标营养达标营养达标正氮平衡正氮平衡肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能
12、障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的重要性肠内营养的重要
13、性更有学者认为，肠道是发病机理中的主要器官。肠内营养的重要性肠内营养的重要性维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理免疫功能调理肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长，这是生理特性这是生理特性 。肠外营养不具有。肠外营养不具有 这一作用这一作用 。因因此，为维护肠黏膜屏障功能此，为维护肠黏膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外肠内营养优于肠外营养营养内毒素、细菌易位的后果增加分解代谢-髙代谢S
14、IRS、多器官功能障碍综合征（MODS）内源性感染-细菌、真菌 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA机械屏障机械屏障组成：组成：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜功能：功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的 物质进入 生物屏障生物屏障组成：组成：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 功能：功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外
15、界菌侵入和定 植，增强免疫、营养 化学屏障化学屏障组成：组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等功能：功能：灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学损伤免疫屏障免疫屏障组成：组成：分泌型免疫球蛋白功能：功能：对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈递作用肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁
16、忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。因此应当因此应当尽早给予尽早给予ENESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期开始早期开始EN 12to24hEN 12to24h美国危重病医学会美国危重病医学会成年危重病患者营养支持治疗与评成年危重病患者营养支持治疗与评估指南估指南：应当在入院后最初应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠小时内早期开始肠内
