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1、ICUICU患者血糖的监测与管理患者血糖的监测与管理内容提要内容提要危重症患者血糖的变化危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平护理护理小结小结危重症患者血糖的变化危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平护理护理小结小结血糖水平的调节血糖水平的调节降糖激素降糖激素升糖激素升糖激素 胰高血糖素、肾上腺皮质激胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生素、肾上腺髓质激素、生长激素、甲状腺素、性激长激素、甲状腺素、性激素、素、胰岛素胰岛素(体内唯一降低血糖体内唯一降低血糖的激素的
2、激素)3.896.11血糖水平异常血糖水平异常糖代谢障碍糖代谢障碍血糖水平紊乱血糖水平紊乱一高血糖一高血糖糖尿病：糖尿病：type1type1，type 2type 2，特异型糖尿病，特异型糖尿病，妊娠糖尿病妊娠糖尿病 应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态二低血糖二低血糖危重症患者高血糖的原因危重症患者高血糖的原因高龄高龄糖的摄入糖的摄入糖尿病糖尿病应激状态应激状态肥胖症肥胖症应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高
3、外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖危重症患者血糖的变化危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平护理护理小结小结高血糖增加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会感染率感染率未感染未感染感染率感染率未感染未感染高血糖组高血糖组正常血糖组正常血糖组7474例烧伤无糖尿病患者例烧伤无糖尿病患者感染率感染率未感染未感染感染率感染率未感染未感染高血糖组高血糖组正常血糖组正常血糖组24672467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较高血糖增
4、加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少并发症的发生并发症的发生.黄镇河黄镇河 卢君强卢君强 黎丽萍黎丽萍 陈立波陈立波 血糖水平对血糖水平对ICU ICU 危重症患者近期预后的影响危重症患者近期预后的影响JJ实用医学杂志实用医学杂志2008.24(4):282008.24(4):282929ICU患者高血糖的危害患者高血糖的危害lHyperglycemia occurs in up to 90%of critically ill patients and is associated with incr
5、eased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit(ICU)patients.l超过超过90 90 的危重病人会发生高血糖，并且的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组会增加几乎所有亚组ICUICU患者的发病率和死患者的发病率和死亡率亡率 危重症患者血糖的变化危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平护理护理小结小结最佳目标血糖水平？最佳目标血糖水平？l是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低
6、死亡率？l什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？危重病人血糖控制史上的危重病人血糖控制史上的“里程碑里程碑”20092009年年20082008年年20012001年年NICE SUGARNICE SUGAR研究研究Surviving SepsisSurviving Sepsis Campaign Campaign强化血糖控制强化血糖控制血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗l前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验l外科外科ICUICU机械通气成人患者机械通气成人患者15481548例例l随机分为：随机分为：l强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组l传
7、统治疗组传统治疗组l强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组l维持血糖维持血糖8080110 mg/dL 110 mg/dL(4.4(4.46.1 mmol/L)6.1 mmol/L)l传统治疗组传统治疗组l血糖高于血糖高于215mg/dL(12 215mg/dL(12 mmol/L)mmol/L)输注胰岛素输注胰岛素l维持在维持在180180200mg/dL(10200mg/dL(1011mmol/L)11mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients(危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den
8、Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗平均跟踪平均跟踪23天结局天结局强化胰岛素强化胰岛素 传统治疗传统治疗ICU死亡死亡 5%8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上11%16%机械通气机械通气14天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5%8%血行感染血行感染 4%8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病29%52%血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy
9、 in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.入住后天数入住后天数 入院后天数入院后天数住院生存率住院生存率 ICU生存率生存率血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill pati
10、ents in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在制在110 mg/dL110 mg/dL（6.1 mmol/L6.1 mmol/L）以下能降低外科）以下能降低外科ICUICU患者死亡率。患者死亡率。Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J
11、 Med 2001;345:13591367.强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗-低血糖低血糖 强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%60%(低血糖定义为低血糖定义为2.2mmol/L)2.2mmol/L)多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时(特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型)可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死亡。亡。2008-S
12、urviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shockl1.We recommend that,following initial stabilization,patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels(Grade 1B)l我们建议，初步
13、稳定后，发生高血糖的严重脓我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的毒症的ICUICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平血糖水平 (Grade 1B)(Grade 1B)l2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range(8.3mmol/L)(Grade 2C)l我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为目标血糖水
14、平为 10mmol/L（心胸外科手术的患者仅需（心胸外科手术的患者仅需1次）次）或或1次次 13.3mmol/L，开始胰岛素治疗，开始胰岛素治疗 初次血糖的处理初次血糖的处理如何调整血糖监测时间如何调整血糖监测时间血糖值血糖值较前变化值较前变化值调整方案调整方案改变血糖检测频次改变血糖检测频次3.9 mmol/L1.停止胰岛素泵入，予50%葡萄糖20ml静推Q30min血糖4.0 mmol/L通知医生4.06.mmol/L 12.停止胰岛素泵入，如果前次血糖6.7 mmol/L予50%葡萄糖20ml静推6.27.8 mmol/L前次血糖3.维持原来胰岛素剂量降低0.6 mmol/L5.停止胰岛
15、素泵入7.910 mmol/L升高11.1 mmol/L6.胰岛素增加1 U/h泵入Q2h连续三次血糖在此区间，调整为q46h升高11.1 mmol/L 或降低0.6 mmol/L8.胰岛素减少1 U/h泵入10.113.3 mmol/L升高1.1 mmol/L9.胰岛素增加1 U/h泵入Q1h升高1.1 mmol/L或降低2.8mmol/L11.胰岛素减少2 U/h泵入13.316.7 mmol/L降低2.8mmol/L12.维持原来胰岛素剂量降低16.7 mmol/L降低4.4mmol/L14.胰岛素减少2 U/h泵入Q30min血糖连续3次16.7 mmol/L,或16连续执行两次通知医
16、生降低4.4mmol/L15.维持原来胰岛素剂量较前升高16.按表1给予负荷量静推，增加胰岛素剂量4 U/h泵入危重症患者血糖的变化危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平最佳的血糖控制水平护理护理小结小结小结小结l临床重危患者常出现高血糖，即使既往没有糖代临床重危患者常出现高血糖，即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。l临床治疗中应将血糖控制在临床治疗中应将血糖控制在“sweet spotsweet spot位点位点”。l护理过程中应准确监测、严密观察、评判性思维、护理过程中应准确监测、严密观察、评判性思维、循证护理以提高护理质量。循证护理以提高护理质量。
