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1、 压压 疮疮 护护 理理 业业 务务 查查 房房 病史病史 患者，贾俊贤，男，患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者岁，已婚，退休职工。患者于入院于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院给予抗感染（具体用药不详）治疗市中医院给予抗感染（具体用药不详）治疗3天后患天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，
2、最高体温热，最高体温38，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为进一步诊治，期压疮，今为进一步诊治，患者患者于于2015年年7月月9日日以以“肺部感染肺部感染”入住我科入住我科。既往史既往史 既往有既往有“冠心病冠心病”数十年，数十年，“心房纤颤心房纤颤”，病史数年，有病史数年，有“老年性脑改变老年性脑改变”病史数年，病史数年，有有“左股骨初隆骨折左股骨初隆骨折”半年病史，有半年病史，有“压疮压疮”病史一月余，未规范治疗，无药物及食物过病史一月
3、余，未规范治疗，无药物及食物过敏史。敏史。诊断诊断1.肺部感染；肺部感染；2.老年性脑改变；老年性脑改变；3.冠心病；冠心病；4.左股骨粗隆骨折；左股骨粗隆骨折；5.心房纤颤；心房纤颤；6.褥疮褥疮7.低蛋白血症低蛋白血症体格检查体格检查 入院时体温入院时体温37.6，脉搏，脉搏108次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，血压分，血压110/74mmHg，神志清，神志清楚，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减楚，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，可闻及干湿性罗音；心率低，可闻及干湿性罗音；心率109次次/分，律分，律不齐，心音强弱不等。不齐，心音强弱不等。护理体检护理体检皮肤完整性：不完整
4、皮肤完整性：不完整 位置位置1：脊柱中段：脊柱中段 分分 期：不可分期压疮期：不可分期压疮 大大 小：小：9cmx6cm，无潜行，无，无潜行，无 窦道窦道 伤口内部：伤口内部：75%黑色组织，黑色组织，25%黄色组织黄色组织 引流渗液：中量浆液性，伤口内敷引流渗液：中量浆液性，伤口内敷 料被沾湿料被沾湿50%，外侧覆，外侧覆 盖敷料沾湿盖敷料沾湿1/4。护理体检护理体检位置位置2：骶尾部：骶尾部 分分 期：期：期压疮期压疮 大大 小：小：10cmx10cm 伤伤 口：伤口组织颜色红润，见少口：伤口组织颜色红润，见少 许淡黄色渗液许淡黄色渗液辅助检查辅助检查 7月月9号号 头颅、胸部头颅、胸部C
5、T示：示：1.老年性脑改变；老年性脑改变；2.两下肺感染伴双两下肺感染伴双侧胸腔积液；侧胸腔积液；3.肝右叶囊性病变；肝右叶囊性病变；4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变双侧部分肋骨陈旧性骨折改变心电图示：心电图示：1.异位心律；异位心律；2.快速房颤快速房颤实验室检查：实验室检查：血常规示：血常规示：C反应蛋白反应蛋白57.69mg/L（阳性）（阳性）白细胞：白细胞：9.410 x9/L，（阴性）（阴性）红细胞：红细胞：3.7810 x12/L（阴性）（阴性）中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：73.0%（阳性）（阳性）血气分析：二氧化分压血气分析：二氧化分压34mmHg（阴性）（阴性）氧分压氧分
6、压70mmHg（阴性）（阴性）pH值值7.45（阴性）（阴性）白蛋白：白蛋白：28.9g/L（阳性）（阳性）治疗治疗 遵医嘱给予内科二级护理，病重，半流质遵医嘱给予内科二级护理，病重，半流质饮食，褥疮护理；给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇饮食，褥疮护理；给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好转，无胸闷，进疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好
7、转，无胸闷，进食时偶有呛咳。食时偶有呛咳。治疗治疗 针对患者的压疮情况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊针对患者的压疮情况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊 疗计划和护理措施：疗计划和护理措施：脊柱中段压疮处理方案：脊柱中段压疮处理方案：1.完全减压完全减压 2.生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 3.清创（机械清创）清创（机械清创）4.给予清创胶给予清创胶+银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷拜尔坦泡沫敷 料覆盖，每周换药料覆盖，每周换药3次次 骶尾部压疮处理方案：骶尾部压疮处理方案：1.完全减压完全减压 2.生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 3.洁悠神喷洒洁悠神喷洒 4.外层拜
8、尔坦泡沫敷料覆盖外层拜尔坦泡沫敷料覆盖目前已解决的护理问题目前已解决的护理问题1.体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关2.气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的起的 呼吸面积减少有关呼吸面积减少有关3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关4.有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关5.有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关关6.语言交流障碍：与意识改变、失语有关语言交流障碍：与意识改变、失语有关7.
9、潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有感染的危险 P1：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关护理目标：患者体温正常护理目标：患者体温正常护理措施：护理措施：1.监测体温变化，每监测体温变化，每4小时测体温小时测体温1次次 2.保持环境温度湿度稳定保持环境温度湿度稳定 3.给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.给予温水擦浴给予温水擦浴 5.适量多饮水或饮用合适的饮料，如牛奶、适量多饮水或饮用合适的饮料，如牛奶、果汁果汁 等等 6.保持床单位整洁，按需更换衣服。保持床单位整洁，按需更换衣服。护理评价：患者于护理评价：患者
10、于7月月18号体温正常号体温正常 P2：气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起：气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起 的呼吸面积减少有关的呼吸面积减少有关护理目标：患者呼吸道保持通畅护理目标：患者呼吸道保持通畅护理措施：护理措施：1.指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸，利于指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸，利于 分泌物的咳出分泌物的咳出 2.观察和记录痰量、颜色和粘稠度，在床旁观察和记录痰量、颜色和粘稠度，在床旁 放痰杯，每天中午更换放痰杯，每天中午更换 3.保持病人摄入充足的水分，降低分泌物的保持病人摄入充足的水分，降低分泌物的 粘稠度并给予雾化吸入，利于分泌物排出粘稠度并给予雾化吸入，利于
11、分泌物排出 4.置病人于舒适卧位，拍背时由下向上，由置病人于舒适卧位，拍背时由下向上，由 外向内，必要时给予吸痰。外向内，必要时给予吸痰。护理评价：病人能有效地咳出呼吸道分泌物护理评价：病人能有效地咳出呼吸道分泌物 P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关：皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理目标：患者压疮治愈护理目标：患者压疮治愈护理措施：护理措施：1.保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污 染后及时更换；染后及时更换；2.保持皮肤清洁、干燥、及时清洗；保持皮肤清洁、干燥、及时清洗；3.定时翻身，转换体位；定时翻身，转换体位；半坐半坐卧位时床头摇起应卧位时床头摇起应3
12、0度，侧度，侧 卧位时角度卧位时角度 30度度 4.给予气垫床；给予气垫床；5.给予减压用具；给予减压用具；6.建立翻身卡，床头交接班；建立翻身卡，床头交接班；7.局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴；局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴；8.健康教育健康教育；9.加强营养，采取适当的营养支持措施；加强营养，采取适当的营养支持措施；护理评价：患者骶尾部压疮于护理评价：患者骶尾部压疮于7月月25号治愈，脊柱中段于号治愈，脊柱中段于7月月25号好号好 转，住院期间无其他部位发生院内压疮。转，住院期间无其他部位发生院内压疮。P4：有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少：有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关有关
13、护理目标：患者正常排便护理目标：患者正常排便护理措施：护理措施：1.培养定时排便的习惯培养定时排便的习惯 2.保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 3.进行适当的运动进行适当的运动 4.指导患者家属每天为患者进行指导患者家属每天为患者进行30-40分钟的腹部分钟的腹部按按 摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮 助排便助排便 5.指导或协助病人正确使用简易通便法（开塞露）指导或协助病人正确使用简易通便法（开塞露）6.告知必要时予以灌肠告知必要时予以灌肠护理评价：患者无便秘，每两天排便一次。护理评价：患者无
14、便秘，每两天排便一次。P5：有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性：有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有关脑改变有关护理目标：患者无误吸现象发生护理目标：患者无误吸现象发生护理措施：护理措施：1.病人进食时采取半卧位或者侧卧位，头偏向一病人进食时采取半卧位或者侧卧位，头偏向一 侧，喂食时床头抬高侧，喂食时床头抬高30度，直至喂后度，直至喂后1小时，以小时，以防防 食物逆流食物逆流 2.将食物压碎，以利吞咽将食物压碎，以利吞咽 3.指导家属每次喂食时要给病人吞咽的时机，充分完指导家属每次喂食时要给病人吞咽的时机，充分完 成一次吞咽动作再进行下一次喂食成一次吞咽动作再进行下一次喂食 4.观察
15、误吸的症状和体征，采取积极的预防措施，如：观察误吸的症状和体征，采取积极的预防措施，如：(1)喂饭时不要催病人以防误吸；喂饭时不要催病人以防误吸；(2)指导家属喂指导家属喂 饭动作要轻；饭动作要轻；(3)指导家属喂指导家属喂 食时保持病人舒适的食时保持病人舒适的 体位体位护理评价：患者住院期间未发生误吸现象。护理评价：患者住院期间未发生误吸现象。P6：语言交流障碍：与意识改变、失语有关：语言交流障碍：与意识改变、失语有关护理目标：患者对所说的话及手势的理解力增加护理目标：患者对所说的话及手势的理解力增加护理措施：护理措施：1.评估病人听、说、读、写和理解的能力以评估病人听、说、读、写和理解的能
16、力以 确定患者和家属之间的交流方式，了解并确定患者和家属之间的交流方式，了解并 记录病人能够表达的基本语言记录病人能够表达的基本语言 2.对病人说话时，速度要慢，态度和蔼，并对病人说话时，速度要慢，态度和蔼，并 面对病人以便病人听清听懂，要提供连续性面对病人以便病人听清听懂，要提供连续性固固 定专人护理（责任护士），以便建立信任定专人护理（责任护士），以便建立信任 和减少无效的交流和减少无效的交流 3.在同病人沟通时避免使用专业术语在同病人沟通时避免使用专业术语护理评价：患者的表达能力有所增强护理评价：患者的表达能力有所增强 P7：潜在并发症：有感染的危险：潜在并发症：有感染的危险护理目标：患者无感染护理目标：患者无感染护理措施：护理措施：1.积极控制感染，按医嘱及时应用抗生积极控制感染，按医嘱及时应用抗生 素，观察其疗效及副作用素，观察其疗效及副作用 2.按时雾化排痰保持呼吸道通畅按时雾化排痰保持呼吸道通畅 3.做好皮肤、口腔护理及手卫生，防止新做好皮肤、口腔护理及手卫生，防止新 的感染的感染 4.创面的部创面的部 位按时换药，促进愈合位按时换药，促进愈合护理评价：患者体温护理评价：
