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1、高血压、糖尿病精细化管理实施方案为进一步推进医养护一体化签约服务，引导签约居民在 社区首诊，提升社区高血压、糖尿病综合管理质量和基层管 理水平，特制定本实施方案。一、工作目标发挥以医师为核心，社区护师、临床药师、营养师等共 同参与的签约服务团队优势，优化慢性病门诊服务流程，探 索建立医防整合的慢性病社区综合管理模式，提升慢性病社 区管理质量，逐步引导慢性病分级诊疗有序就医格局。二、实施内容及要求（一）诊室标准化建设至少10平方米以上面积的独立诊室，配备快速血糖仪、 升高体重计、腰围尺、血压计等自助检测设施；有条件的机 构配备肺功能检测仪、骨密度检测仪、血脂检测仪、动脉硬 化检测仪、心理测量量表
2、等。诊室至少配备专用的诊桌、坐 椅、诊床、洗手池、挂衣钩、档案柜、电脑、打印机及内网 配置等设施；配备全科诊疗所需的必要诊疗器械和消毒设施。 做到一人一诊室，充分保护患者的隐私；有集中候诊区域， 装饰环保、环境温馨。可与签约门诊、慢性病联合门诊相结 合，在公示门诊时间时列出专病类别。高血压、糖尿病专病 门诊每周至少开放2天。（二）精细化管理1 .管理对象：门诊就诊的已签约高血压、糖尿病患者。2 .管理依据：中国高血压防治指南、中国糖尿病 防治指南、高血压分级诊疗服务技术方案（附件1）、 糖尿病分级诊疗服务技术方案（附件2）、高血压患 者健康管理服务规范、糖尿病患者健康管理服务规范 等。3 .管
3、理内容。对签约慢性病患者进行摸底分析，遴选纳 入精细化管理对象；动态更新管理对象健康档案信息及专项 档案内容；按要求开展年度分层评估及分级管理，具体内容 见指南和管理规范；根据签约门诊服务流程开展门诊随访管 理（预约、门诊、分级管理、转诊、体检、咨询服务等）管 理对象自我管理（家庭血压计、血糖仪使用、纳入中心自我 管理小组，定期参加活动等）；并发症及合并症检查。根据 指南要求开展相关并发症合并症筛查，及时进行处理。三、工作进度1 .筹备阶段。梳理签约的在册高血压、糖尿病患者名单， 遴选一批开展精细化管理的签约对象（遴选条件：服药治疗 的中危及以上原发性高血压患者或2型糖尿病患者）。前报 区卫计
4、局备案（附件3）。2 .启动实施阶段。根据方案内容和要求及时完善信息化 平台建设；4月底前完成管理方案和技术方案培训；根据实 施内容和要求落实遴选对象的精细化管理。3 .评估总结阶段。收集管理相关绩效指标进行年度评价, 对管理效果进行排名公示，总结经验交流，提出下一阶段管 理方案。四、绩效评估指标（一）数量指标纳入精细化管理的高血压、糖尿病患者数，要求高血压 达到签约高血压患者的8%,糖尿病达到签约糖尿病患者的 10%o（二）质量及效果指标1 .临床指标。精细化管理对象的预约门诊率（预约门诊 履约率达到80%及以上）、转诊率、市医联体转诊率、年度 血压、血糖控制率达到或超过区签约服务考核标准；
5、家庭血 压、血糖自测管理情况；按技术方案要求规范管理率达到或 超过省市考核标准。管理对象最近一年内按筛查内容和频次 要求测量并记录血压、血糖、糖化血红蛋白（HbA）值、体重指 数（BMD、视网膜检查、神经疾患检查、周围脉搏状况、总胆 固醇、血清肌酎测量、尿微量蛋白检测、心电图的比率达到 80%以上等，未达到标准的管理对象不计入精细化管理考核基 数。2 .管理指标。健康档案动态使用率、健康档案合格率达 到省市考核标准；电话咨询服务提供情况、团队人员培训参 训率、医疗文书管理情况、诊间结算率，门诊开诊次数、门 诊就诊人数占比、无医疗差错事故发生等，未达到各标准的 管理对象不计入精细化管理考核基数。
6、3 .病人体验。按管理频次要求开展的门诊就诊时间不少 于10分钟，满意度调查分析（患者满意度、医务人员满意度）, 管理对象知晓率调查分析（血压、血糖知晓率，高血压、糖 尿病防治知识知晓率等）。五、保障措施（一）组织保障。区卫计局落实制定管理方案和考核办 法，将精细化管理工作纳入医养护一体化签约服务考核办法 和基本公共卫生服务项目考核管理的主要内容，与年终目标 考核挂钩。各中心要及时落实相关要求，调整完善绩效方案， 调动医务人员工作积极性，保障项目推进。（二）经费保障。区卫计局根据工作内容，结合日常工 作进一步提高慢性病精细化管理对象的签约经费拨付标准， 按2倍权重系数进行拨付，同时足额安排基本公共卫生服务 项目经费。（S）技术保障。项目启动后区卫计局统一组织开展项 目技术方案和管理方案培训，定期开展工作经验交流，各中 心要加强对相关人员的业务知识和技能的培训，充分利用医 联体资源提高管理水平。（四）信息保障。区卫计局根据管理方案的内容和需求 及时完善信息系统改造，提高签约工作手机管理平台和云随 访使用效率，完善诊间管理模块和绩效分析模块，提高医务 人员工作效率，为下一步管理方案修订提供决策依据。
