高血压、糖尿病精细化管理实施方案.docx

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1、高血压、糖尿病精细化管理实施方案为进一步推进医养护一体化签约服务,引导签约居民在 社区首诊,提升社区高血压、糖尿病综合管理质量和基层管 理水平,特制定本实施方案。一、工作目标发挥以医师为核心,社区护师、临床药师、营养师等共 同参与的签约服务团队优势,优化慢性病门诊服务流程,探 索建立医防整合的慢性病社区综合管理模式,提升慢性病社 区管理质量,逐步引导慢性病分级诊疗有序就医格局。二、实施内容及要求(一)诊室标准化建设至少10平方米以上面积的独立诊室,配备快速血糖仪、 升高体重计、腰围尺、血压计等自助检测设施;有条件的机 构配备肺功能检测仪、骨密度检测仪、血脂检测仪、动脉硬 化检测仪、心理测量量表

2、等。诊室至少配备专用的诊桌、坐 椅、诊床、洗手池、挂衣钩、档案柜、电脑、打印机及内网 配置等设施;配备全科诊疗所需的必要诊疗器械和消毒设施。 做到一人一诊室,充分保护患者的隐私;有集中候诊区域, 装饰环保、环境温馨。可与签约门诊、慢性病联合门诊相结 合,在公示门诊时间时列出专病类别。高血压、糖尿病专病 门诊每周至少开放2天。(二)精细化管理1 .管理对象:门诊就诊的已签约高血压、糖尿病患者。2 .管理依据:中国高血压防治指南、中国糖尿病 防治指南、高血压分级诊疗服务技术方案(附件1)、 糖尿病分级诊疗服务技术方案(附件2)、高血压患 者健康管理服务规范、糖尿病患者健康管理服务规范 等。3 .管

3、理内容。对签约慢性病患者进行摸底分析,遴选纳 入精细化管理对象;动态更新管理对象健康档案信息及专项 档案内容;按要求开展年度分层评估及分级管理,具体内容 见指南和管理规范;根据签约门诊服务流程开展门诊随访管 理(预约、门诊、分级管理、转诊、体检、咨询服务等)管 理对象自我管理(家庭血压计、血糖仪使用、纳入中心自我 管理小组,定期参加活动等);并发症及合并症检查。根据 指南要求开展相关并发症合并症筛查,及时进行处理。三、工作进度1 .筹备阶段。梳理签约的在册高血压、糖尿病患者名单, 遴选一批开展精细化管理的签约对象(遴选条件:服药治疗 的中危及以上原发性高血压患者或2型糖尿病患者)。前报 区卫计

4、局备案(附件3)。2 .启动实施阶段。根据方案内容和要求及时完善信息化 平台建设;4月底前完成管理方案和技术方案培训;根据实 施内容和要求落实遴选对象的精细化管理。3 .评估总结阶段。收集管理相关绩效指标进行年度评价, 对管理效果进行排名公示,总结经验交流,提出下一阶段管 理方案。四、绩效评估指标(一)数量指标纳入精细化管理的高血压、糖尿病患者数,要求高血压 达到签约高血压患者的8%,糖尿病达到签约糖尿病患者的 10%o(二)质量及效果指标1 .临床指标。精细化管理对象的预约门诊率(预约门诊 履约率达到80%及以上)、转诊率、市医联体转诊率、年度 血压、血糖控制率达到或超过区签约服务考核标准;

5、家庭血 压、血糖自测管理情况;按技术方案要求规范管理率达到或 超过省市考核标准。管理对象最近一年内按筛查内容和频次 要求测量并记录血压、血糖、糖化血红蛋白(HbA)值、体重指 数(BMD、视网膜检查、神经疾患检查、周围脉搏状况、总胆 固醇、血清肌酎测量、尿微量蛋白检测、心电图的比率达到 80%以上等,未达到标准的管理对象不计入精细化管理考核基 数。2 .管理指标。健康档案动态使用率、健康档案合格率达 到省市考核标准;电话咨询服务提供情况、团队人员培训参 训率、医疗文书管理情况、诊间结算率,门诊开诊次数、门 诊就诊人数占比、无医疗差错事故发生等,未达到各标准的 管理对象不计入精细化管理考核基数。

6、3 .病人体验。按管理频次要求开展的门诊就诊时间不少 于10分钟,满意度调查分析(患者满意度、医务人员满意度), 管理对象知晓率调查分析(血压、血糖知晓率,高血压、糖 尿病防治知识知晓率等)。五、保障措施(一)组织保障。区卫计局落实制定管理方案和考核办 法,将精细化管理工作纳入医养护一体化签约服务考核办法 和基本公共卫生服务项目考核管理的主要内容,与年终目标 考核挂钩。各中心要及时落实相关要求,调整完善绩效方案, 调动医务人员工作积极性,保障项目推进。(二)经费保障。区卫计局根据工作内容,结合日常工 作进一步提高慢性病精细化管理对象的签约经费拨付标准, 按2倍权重系数进行拨付,同时足额安排基本公共卫生服务 项目经费。(S)技术保障。项目启动后区卫计局统一组织开展项 目技术方案和管理方案培训,定期开展工作经验交流,各中 心要加强对相关人员的业务知识和技能的培训,充分利用医 联体资源提高管理水平。(四)信息保障。区卫计局根据管理方案的内容和需求 及时完善信息系统改造,提高签约工作手机管理平台和云随 访使用效率,完善诊间管理模块和绩效分析模块,提高医务 人员工作效率,为下一步管理方案修订提供决策依据。

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