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1、生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理Chapter 8生命体征(Vital Signs)体温体温 (temperature)脉搏脉搏 (Pulse)呼吸呼吸 (respiration)血压血压 (blood pressure)测量生命体征的意义：o 1 1、生命体征平稳是人体机能运转的基本条件。、生命体征平稳是人体机能运转的基本条件。o 2 2、生命体征是机体发生生理变化的客观反映。、生命体征是机体发生生理变化的客观反映。o 3 3、生命体征的变化可以反映出一个人的身体是、生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否发生功能障碍。否发生功能障碍。o 4 4、生命体征在一定范围内相对稳定，变化很
2、小，、生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小，而在病理状态下，其变化极其敏感。而在病理状态下，其变化极其敏感。o 5 5、护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可、护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。护理提供依据。第一节第一节 体温的观察及护理体温的观察及护理observation and nursing of temperature 学习目标：o 1、解释稽留热、弛张热、间歇热的概念。o 2、掌握正常体温的范围、发热的护
3、理以及体温的测量和注意事项。o 3、了解体温的产生与调节以及生理变化。o 4、熟悉体温计的消毒与检测。一、体温的产生与调节体温：机体深部的平均温度。体温：机体深部的平均温度。体表温度：指机体的皮肤温度。受环境、衣体表温度：指机体的皮肤温度。受环境、衣着情况影响着情况影响 体核温度：指机体深部胸腔、腹腔、中枢神体核温度：指机体深部胸腔、腹腔、中枢神经的温度。相对稳定且较皮温高经的温度。相对稳定且较皮温高体温的产热和散热过程：体温的形成：机体产热和散热两生理过体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果程动态平衡的结果机体的产热：机体的产热：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生安静
4、肝脏安静肝脏 运动骨骼肌运动骨骼肌产热形式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。机体的散热：机体的散热：散热器官主要是皮肤，呼吸、排散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。尿、排便也散发部分热量。散热方式散热方式 辐射辐射、传导、对流、传导、对流、蒸发蒸发体温的调节：体温的调节：1、生理性体温调节生理性体温调节外周温度感受器外周温度感受器中枢温度感受器中枢温度感受器下丘脑前部散热中枢：下丘脑前部散热中枢：扩张血管，增加仪表血流扩张血管，增加仪表血流量增加出汗，加速呼吸降低细胞代谢，减少产热量增加出汗，加速呼吸降低细胞代谢，减少产热减少肌肉活动减少肌肉活动下丘
5、脑后部产热中枢：下丘脑后部产热中枢：收缩血管，减少辐射散热收缩血管，减少辐射散热通过交感神经抑制汗腺活动，减少出汗增加肾上通过交感神经抑制汗腺活动，减少出汗增加肾上腺素分泌，提高组织代谢寒战，增加产热腺素分泌，提高组织代谢寒战，增加产热2、行为性体温调节、行为性体温调节 有意识的行为活动有意识的行为活动o 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变达到调节体温的目的o 以生理性体温调节为前提二、正常体温及生理变化 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温口温 37 36.337 36.337.237.2 肛温肛温 37.5 36.537.5 36.537.737.7 腋温腋温 36.5 3
6、6.036.5 36.037.037.0影响体温的因素（0.51 ）年龄年龄:婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人性别性别:女性体温比同龄男性稍高，约女性体温比同龄男性稍高，约0.3饮食饮食:饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。运动：运动：激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。温升高。情绪：情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。情绪激动、精神紧张，体温升高。昼夜：昼夜：一般清晨一般清晨2-6时体温最低，下午时体温最低，下午2-6时最高。时最高。药物：药物：如麻
7、醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。三、异常体温的观察与护理（一）体温过高又称（一）体温过高又称发热发热：指机体在指机体在致热原致热原的作用于体温调节中枢的作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍，使产热增加而或体温调节中枢功能障碍，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。散热减少，导致体温超过正常范围。原因：原因：感染性发热、非感染性发热感染性发热、非感染性发热体温过高的临床分度*分度分度 温度范围温度范围 低热低热 37.337.338.038.0 中等热中等热 38.138.139.039.0 高热高热 39.139.141.041.0
8、 超高热超高热 4141以上以上 最高耐受温度最高耐受温度40.641.4 体温过高的临床过程 1 1、体温上升期、体温上升期 （产热（产热 散热）散热）表现：表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理：护理：保暖、给予热饮保暖、给予热饮 2 2、高热持续期、高热持续期 （产热（产热散热散热）表现：表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：护理：对因治疗，物理或药物降温对因治疗，物理或药物降温 3 3、退热期、退热期 （产热（产热 散热）散热）表现：表现：皮肤温度降低、出汗皮肤温度降低、出汗 护理：护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情
9、及时更换衣被、保暖，密切观察病情发热型态*各种体温曲线的形态称为热型。各种体温曲线的形态称为热型。将体温绘制在体温单将体温绘制在体温单上，互相连接，就构上，互相连接，就构成了体温曲线，各种成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为体温曲线的形状称为热型。热型。常见热型常见热型1.1.稽留热稽留热(Continued fever)2.2.弛张热弛张热(remittent fever)3.3.间歇热间歇热(intermittent fever)4.4.不规则热不规则热 (irregular fever)稽留热 体温持续在体温持续在39394040左左 右，达数天或数月，右，达数天或数月，24h 24h
10、波动范围不超过波动范围不超过11。多见于肺炎球多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等菌肺炎、伤寒等 弛张热 体温可达体温可达3939以上，以上，24h24h内温差达内温差达11以以 上，上，体温最低时仍体温最低时仍 高于正常水平。多见高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、于败血症、风湿热、化脓性疾病等。化脓性疾病等。间歇热 体温骤然升高至体温骤然升高至39以以 上，上，持续数小时或更持续数小时或更 长，然后下降长，然后下降 至正常或至正常或 正常以下，经过一个正常以下，经过一个 间间歇，又反复发作。歇，又反复发作。即高热即高热期和无热期交替出现期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。见于疟疾等疾病。不规则热
11、发热无一定规发热无一定规律，持续时间不律，持续时间不定。多见于流行定。多见于流行性感冒，癌性发性感冒，癌性发热等。热等。降低体温降低体温病情观察病情观察维持水电解质平衡维持水电解质平衡补充营养补充营养增进病人舒适，预防增进病人舒适，预防并发症并发症保证休息保证休息心理护理心理护理发热患者的护理：常用的降温方法及护理物理降温：物理降温：局部冷疗：冷毛巾、冰袋局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：药物降温：观察降温处理后病人反应，实施降观察降温处理后病人反应，实施降温措施温措施30分钟测量体温并记录分钟测量体温并记录o 休息休息 减少能量消耗，提
12、供合适环境减少能量消耗，提供合适环境高热：绝对卧床休息高热：绝对卧床休息低热：减少活动，适当休息低热：减少活动，适当休息o 饮食饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物色、香、味食物色、香、味少量多餐，补充高热消耗少量多餐，补充高热消耗多饮水（多饮水（25003000ml）o 保持舒适和清洁保持舒适和清洁加强口腔护理、皮肤护理加强口腔护理、皮肤护理o 安全护理安全护理床档、约束带床档、约束带o 心理护理心理护理o 加强病情观察加强病情观察一般情况一般情况4/d高热时高热时6/d，恢复正常，恢复正常3d后，后，12/d热型、临床过程、症状体征热型、临床过程、症状
13、体征o 健康教育健康教育（二）、异常体温-体温过低 定义定义:各种原因引起各种原因引起的产热减少或散热增的产热减少或散热增加导致体温低于正常加导致体温低于正常范围称体温过低。范围称体温过低。判断标准：判断标准：体温低于体温低于35 临床表现：临床表现：体温不升，皮肤苍体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，尿量减呼吸减慢，尿量减少，反应迟钝少，反应迟钝体温过低的临床分度 分分 度度 温度范围温度范围 轻度轻度 3235 中度中度 3032 重度重度 30 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失 致死温度致死温度 2325 体温过低
14、病人的护理要点*1.1.提高室温：维持室温提高室温：维持室温222224242.2.加强保暖措施加强保暖措施3.3.密切观察病情，准备抢救密切观察病情，准备抢救4.4.此外，协助病因治疗此外，协助病因治疗5.5.健康教育健康教育四、体温的测量体温计的主要种类：水银体温计、水银体温计、电子电子体温计体温计 、可弃式体温计、可弃式体温计、红外成像快红外成像快速测温系统速测温系统水银体温计水银体温计 mercury thermometer 最常用最常用腋表口口表表肛肛表表电子体温计可弃式体温计（化学可弃式体温计（化学点式体温计）点式体温计）电子耳温计（耳电子耳温计（耳式红外测温计）式红外测温计）体温
15、计的消毒和检查 消毒目的：预防院内交叉感染消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡方法：化学消毒液浸泡 （70%70%酒精、酒精、1%1%过氧乙酸、过氧乙酸、0.5%0.5%碘伏）碘伏）时间：根据消毒液的消毒作用时时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定间而定检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至方法：水银柱甩至3535以下；在以下；在 4040以下的水中测试以下的水中测试时间：时间：3min3min后取出检视；后取出检视；标准：误差在标准：误差在0.20.2以上、水银柱以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则不自动下降、玻璃管有裂缝则不能使用；能使用；体温测量的
16、方法 目的：目的：1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.动态监测体温变化，分析热型及动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。伴随症状。3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。护理提供依据。体温测量的步骤*【评估评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，况，是否存在影响体温测量准确性的因素。是否存在影响体温测量准确性的因素。【计划计划】用物准备、操作方法用物准备、操作方法【实施实施】测量及记录、报告特殊测量及记录、报告特殊【评价评价】需要采取的措施需要采取的措施 1.1.测量用物：测量用物：体温计、体温计、表（有秒针）表（有秒针）2.2.记录用物：记录本、记录用物：记录本、笔笔3.3.其他：若测肛温，其他：若测肛温，另备润滑油、棉签、另备润滑油、棉签、卫生纸卫生纸 体温的测量用物准备体温的测量用物准备舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧 润滑，将肛润滑，将肛表水银端插入表水银端插入34cm34cm，手扶，手扶体温测
