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1、冠心病进展冠心病进展 慢性稳定性劳累型心绞痛患者。以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）。可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。传统SCAD定义：左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%，导致的由运动或应激引起的胸部症。更新的SCAD定义：不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。新指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。临床评估：新指南指出，在对所有胸痛患
2、者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CTA）或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。一、内科处理稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。（一）控制危险因素 降低血脂。控制血压：血压140/90mmHg（ImmHg=0.1
3、33kPa）患者需接受抗高血压治疗。糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动。对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。控制体质量。戒烟，鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。控制酒精摄人。环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心
4、血管事件。（二）预防心肌梗死和死亡 抗血小板治疗：稳定性冠心病患者，如无禁忌证，均应每天服用75150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌证，可用氣吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者、所有左心功能异常（LVEF40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动受体阻滞剂治疗。肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，CABG对改善生存率有
5、益。对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。2014版欧洲心肌血运重建指南把累及左前降支近端的单支或双支血管病变、SYNTAX积分22的LM 或三支病变，血运重建策略选择CABG 和PCI均为I类推荐。SYNTAX积分在23-32分的LM病变行PCI治疗也不再是禁忌（IIa,B）。但SYNTAX积分32分的LM病变和SYNTAX积分23分的三支病变仍然建议CABG（I类推荐），而不适宜PCI（III,B）。如果患者不能耐受适当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。在稳定性冠心病患者的抗栓治疗中，新指南建议药物洗脱支架置入后使用双联抗血小板治疗的
6、时间由原来的6-12个月缩短至6个月（I、B）。对于高出血风险患者双联抗血小板时间可以更短（3mm冠脉血管是合理的。如无中度钙化，冠脉CTA对评估3mm支架也可能有用。但冠脉CTA不主张用于直径120min，如无禁忌证，应在30min内进行溶栓治疗。在发病1224h内，有持续缺血的临床和心电图证据者，进行再灌注治疗也是合理的。可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：(1)症状发生的时间。(2)相关并发症的风险。(3)溶栓出血的风险。(4)休克或严重心力衰竭。(5)转运到可行PCI医院的时间，即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进
7、行急诊PCI。超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者，指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过34h的患者，并且转运所需时间短。出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA);有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间1年的方案，未被广泛接受，为b类推荐。有脑卒中
8、史或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷。直接PCI前，是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴肽(eptifibatide)仍有争议。应用普通肝素维持活化凝血时间水平;应用或未应用过普通肝素，均推荐应用比伐卢定。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用磺达肝癸钠抗凝()。新版指南在直接PCI的推荐中，未提及低分子肝素。对发病时间120min，预期可能延迟PCI的患者，在没有禁忌证的情况下，心肌缺血症状出现120min，预计从接诊开始不能在120min内进行直接PCI者，应该溶栓(，A)。在没有
9、禁忌证的情况下，并且无进行PCI的条件，症状发作在1224h之间，有临床症状和(或)心电图持续缺血的证据，并且大面积心肌处在血流动力学不稳定的风险中，给予溶栓治疗是合理的(a，C)。ST段压低的患者，不应溶栓，后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高的心肌梗死除外。溶栓药物与用法(1)替奈普酶(Tenecteplase)：根据体重给予一次弹丸式静脉注射，体重75岁的患者给予75mg剂量)，阿司匹林应该无限期的应用，每天81mg阿司匹林优于更高的维持剂量。氯吡格雷每天75mg，持续使用1年，至少14d。接受溶栓的患者，应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间最好抗凝至8d，或直至实施再血管化，建议包括：(
10、1)根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控制在1.52倍，持续48h或直至实施再血管化。(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式静脉注射15min后，改为皮下注射至8d或直至再血管化;或者，若患者肌酐清除率30ml/min，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮下注射，共8d或直至再血管化。溶栓后的转运若出现心源性休克或重症急性心力衰竭，应立即转运至可行PCI的医院。溶栓后，若出现再灌注失败或再闭塞的证据，应立即转运至可行PCI的医院。接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行
11、冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初23h内进行。出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(，B)。非侵入性的缺血试验有中高危表现者(，B)。有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(，C)，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影检查。溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影，造影应尽早进行(a，B)。对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉造影是合理的，造影应尽早进行，最好在24h内进行，但不应在溶栓后最初23h内进行(a，B)。解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：心源性
12、休克或严重急性心力衰竭者(，B)。非侵入性的缺血试验有中高危表现者(，C)。有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者(，C)。溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应尽早进行(a，B);溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，理想的PCI时间是在24h内，但不应在溶栓后最初23h进行(a，B)。对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI(b，B)。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行PCI(
13、，B)。有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行(，C)。非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的(a，B)。冠状动脉解剖不适宜PCI的患者，出现持续或再发缺血，心源性休克，严重心力衰竭或其他高危特征，是急诊CABG的指征(，B)。STEMI患者在修补机械性缺损时，推荐行CABG术(，B)。患者血流动力学不稳定且需要急诊CABG者，使用机械循环是合理的(a，C)。无心源性休克且不适合PCI或溶栓的患者，症状发作6h内可考虑进行急诊CABG(b，C)。急诊CABG 前，不应停用阿司匹林(，C)。如果可能，紧急体外循环CABG术前，至少h应停用氯吡格雷或替卡瑞洛(，B)。短效血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂(替罗非班、依替非巴肽)，应在紧急CABG前至少24h停用(，B)。阿昔单抗应在紧急CABG前至少12h停用(，B)。应用氯吡格雷或替卡瑞洛时24h内可考虑进行紧急的非体外循环CABG术，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(b，B)。氯吡格雷或替卡瑞洛应用5d内或普拉格雷应用7d内，可以考虑进行紧急CABG，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(b，C)。
