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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心引起。家庭社会冠心病流行病学 年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性32.2/10万。发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。冠心病占人口死亡
2、率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万 80年代 62.0/10万 37.4/10万 19.8/10万动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬动脉粥样硬化血栓形成化血栓形成*05101520253028.728.717.812.69.165.1艾滋病艾滋病肺疾病肺疾病暴力死亡暴力死亡肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.心脑血
3、管疾病的流行趋势心脑血管疾病的流行趋势编自 Reddy KS 和 Yusuf S.Circulation 1998;97:597.动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素危险因素分类危险因素分类肥胖肥胖家族性心血管病史家族性心血管病史糖尿病糖尿病不良生活方式不良生活方式房颤房颤高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高脂血症高脂血症高血压高血压高凝状态高凝状态 性别性别年龄年龄形成的危险因素形成的危险因素血栓后因素的升高血栓后因素的升高:纤维蛋白原纤维蛋白原,CRP,PAI-1,颈动脉内膜增厚颈动脉内膜增厚 基因特质基因特质动脉血栓栓塞事件史动脉血栓栓塞事件史心梗史心梗史卒中史卒中史不
4、稳定心绞痛不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作稳定心绞痛稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病Grundy SM et al.Circulation 1999;100:14811492 Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229234MI=心肌梗死心肌梗死TIA=一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作PAD=外周血管疾病外周血管疾病CRP=C反应蛋白反应蛋白PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子血浆纤溶酶原激活物抑制因子1IMT=内膜厚度内膜厚度CVD=心血管疾病心血管疾病冠心病动脉粥样硬化如何形成的正常正常动脉动脉稳定稳定斑块斑块易损易损局部局部血栓血
5、栓闭合闭合血栓血栓ACS等等AT事件事件 斑块斑块动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成进展性系统性疾病进展性系统性疾病 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病是致命性疾病不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=Myocard
6、ial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行外膜外膜lipid core脂核脂核血栓血栓不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E
7、et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-12年年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事
8、件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 years-8.9 years-9.2 years+再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.
9、Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中5 7 倍倍334倍倍123 倍倍9 倍倍24倍（仅包括致死倍（仅包括致死性心梗和其他冠性心梗和其他冠心 病 死 亡）心 病 死 亡）4
10、2 3 倍倍2缺 血 性 卒 中缺 血 性 卒 中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中患者仍处于再发事件的高风险中冠心病的表现形式1.无症状性心肌缺血2.心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA)、心急性肌梗死。临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2.伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。3.心衰、低血压和休克：病
11、情严重。4.心律失常。5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。心电图 心绞痛、心梗时的改变便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关医学检查运动负荷试验实验室检查：心肌酶，血白细胞等。放射性核素检查超声心动图冠状动脉CT冠状动造影术胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛
12、疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸
13、 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 颈椎病 背痛和臂痛有胸痛去医院ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞非器质性心脏病 神经官能症不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%
14、European Heart J,2000,21:1406-1432UA的高危病人 心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA的高危病人l心脏射血分数75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高严重程度A：发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下(继发性不稳定性心绞痛)B：发生在无心外因素参与的情况下(
15、原发性不稳定性心绞痛)C：发生于急性心肌梗死后两周内(梗死后不稳定性心绞痛).新发生的严重心绞痛或恶化的心绞痛；无休息胸痛IAIBIC.近一个月的休息性胸痛，但先前的 48 小时内除外(休息性心绞痛，亚急性)IIAIIBIIC.48 小时内有休息性胸痛(休息性心绞痛，急性)IIIAIIIB-T阴性IIIB-T阳性IIIC不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升
16、高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄 70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素-进行中的休息胸痛-血液动力学或者心律失常不稳定-反复缺血和-ST段压低 1mm-深的 T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危特征高危(至少具备下列特点之一)中危(不存在高危的特点，但必须具备下列特征之一)低危(不存在高危或者中危的
