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1、主动脉夹层主动脉夹层 概念n主动脉夹层是心血管急症，常发于有高血压病史的患者，目前我国主动脉夹层的发病率明显高于世界其他国家n我国高血压病的发病率高，患者的知晓率和服药控制率很低，所以主动脉夹层的发病率明显高于世界其他国家。n 62%-91%的患者在发病一周内死亡 主动脉夹层影响血液流通 n人的血液停止流动，也就意味着生命的终结。n人体心脏的作用相当于水泵，使全身的血液不停的流动。n主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。n主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜，主动脉中层和主动脉外膜，类似于“三明治”的结构。主动脉夹层影响血液流通n主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用
2、下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在主动脉中层流动（见图）。主动脉外膜很薄，一旦破裂，血便会涌出，人体血流就断了。n主动脉夹层通常发生在主动脉壁薄弱处。长期的高血压对主动脉壁造成的冲击，使得它更容易被撕裂；n另外，遗传性疾病(如马方综合征)会引起先天性的主动脉薄弱和伸张。n在罕见的情况下，胸部遭到重创(如发生交通事故)后也可能导致主动脉夹层。发病机制 n主动脉中层结构改变，血压变化，特别是高血压造成血管壁横向切应力(剪切力)增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延，从而导致主动脉夹层。n主动脉夹层相对还是不常见。虽然任何人都有可能出现这种疾病，但它多发于
3、 4070 岁的男性。常见类型n根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要分类方法：n一、Debankey3型分类法：n型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。n 型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉常见类型n型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下未累及腹主动脉者为B型常见类型n二、Stanford分型法：nStanford A型：相当于Debankey 型和型，nStanford B型：相当于Debankey 型 主动脉夹层的常见症状主动脉夹层的常见症状n一、疼痛：绝大多数主动脉夹层患者可有突发的剧烈疼痛，为持续性锐痛，如“刀
4、割样”。病人难以忍受，可烦躁不安，大汗淋漓。疼痛部位与主动脉夹层发生的部位密切关联，并随夹层的发展沿主动脉走行方向扩展。主动脉夹层的常见症状主动脉夹层的常见症状n疼痛可因主动脉内膜剥离停止而减轻。但有时可反复出现，提示夹层继续扩展。有上述病状或疼痛持续不能缓解者，预后多不良。前述病例发病时就出现剧烈腹痛。主动脉夹层破裂的症状 n升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者会在几分钟内猝死。n胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血；n腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙。n上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状。主动脉夹层的常见症状主动脉夹层的常见症
5、状n二、重要脏器供血障碍的症状n主动脉夹层形成后，主动脉上的分支血管或开口于假腔，或受压而影响相关脏器的供血。n冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者引起死亡。n头臂干受累引起脑供血障碍时，可出现晕厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。n肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。n腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。主动脉夹层的治疗n治疗目的：减低心肌收缩力、减慢左室射血速度（dv/dt）和外周动脉压外周动脉压。防止主动脉夹层的扩展，因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身，而是夹层扩展所造成的后果。n治疗目标：使收缩压控制在100110mmHg，甚至更低。心率6075次/
6、分。n这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。药物治疗n普萘洛尔（心得安）静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案，前者降低dv/dt，后者降低血压。硝普钠可50100mg加入5%GS500ml，开始以20g/min速度滴注，根据血压调整，最大剂量可达800g/min，一般使用时间不超过48h。n现在拉贝洛尔和乌拉地尔可取代普萘洛尔硝普钠方案的理想药物。n需注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用 受体阻滞剂以减低心肌收缩力。主动脉夹层的治疗n内科治疗：主要侧重两个方面
7、：n降低收缩压n降低左室射血速度（dv/dt）n后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素。n内科药物治疗是所有主动脉夹层病人得早期治疗基础主动脉夹层的治疗n内科治疗适应症：n远端夹层而无并发症；稳定的孤立的弓部夹层；稳定的慢性夹层，即发病2周以上为无并发症的夹层。n外科治疗的适应症：n1急性近端夹层；n2急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害；夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆）；逆向扩展累及升主动脉；marfan综合征；n3对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术。主动脉夹层的治疗n1.早期治疗：目的是减轻疼痛、及时把收缩
8、压降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。n绝对卧床休息，严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压，同时减低动脉dv/dt。（硝普钠、受体阻滞剂和钙拮抗剂等）。n2.晚期主动脉夹层扩张，会发展为动脉瘤。Stanford A型首选治疗方法是外科手术。常规护理工作需要从以下几个方面进行常规护理工作需要从以下几个方面进行 n1.监护：对所有高度怀疑主动脉夹层的患者立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉压和心输出量。2.控制血压：早期治疗的目的是减轻疼痛，将收缩压降至100120 mm Hg或降至能足够维持心、脑、肾等重要
9、器官灌注量的低水平而有效遏制主动脉夹层的继续扩展。可使用硝普钠静滴，应用时密切观察患者血压变化及是否有硝普钠的副作用：恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。n3.控制心率：无论是否有收缩期高血压或疼痛均给予受体阻滞剂，使心室率控制在6070次/min，以减低左室收缩力,样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续扩展。因此监测血压、心率是最重要的一个环节。在服用受体阻滞剂时，护理人员要按时按量给患者服药，以免漏服并观察患者服药后的血压、心率反应。n4.建立最佳静脉通路 接诊疑诊主动脉夹层患者后即刻建立静脉通道，进行静脉留置针，以利于快速输液、泵入药物。n5.解除焦虑、不安心理 由于剧
10、烈的疼痛，所有患者都具有濒死感、烦躁等表现。作为监护护士，我们在保持病室安静的情况下，主动安慰患者，体贴患者，了解其心理变化而采取相应的处理方法，让患者安心并积极配合医生和护士，以取得最佳治疗结果。必要时可使用镇静安眠药辅助治疗，如：舒乐安定，冬眠合剂等。n6.解除疼痛 疼痛是所有患者的首发症状，因此解除疼痛应该是首要问题，疼痛与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。在积极控制血压、心率的同时，若患者仍有疼痛，应该使用镇痛剂，对于疼痛较重者可以间断46 h重复使用。n7.给氧 持续低
11、流量吸氧3 L/min，向患者讲解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。n8.绝对卧床休息 一切生活护理均由护理人员协助完成，包括床上排便、洗漱、进食、翻身等。保持患者无情绪波动，安静地度过急性期，因为急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期卧床休息避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功。n9.保持大小便通畅 患者因发病突然，绝对卧床后不习惯床上大小便，护士应耐心向患者解释其必要性，同时保持大便容易排出，进食富含粗纤维的食物，必要时给予缓泻剂，避免太过用力排便。n10.饮食 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时
12、暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。因部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。n11.外周脉搏相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻：无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱，阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。每班都需要触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。主动脉夹层植入支架后的护理要点 n1 密切观察病情变化：术后
13、48 小时内严密观察患者的意识、瞳孔、血压、心率、心律、血氧饱和度变化，监测血常规、凝血谱、肝肾功能，记 24 小时尿量，在保证重要脏器血供的基础上继续控制血压和心率，本科均用硝普钠使血压控制在较低水平，并逐渐减少静脉用药量，术后第 34 天改为口服降压药，维持血压平稳。注意观察足背动脉、桡动脉搏动、四肢皮温、颜色、肢体的感觉运动情况，切口处有无出血、血肿情况。24 小时内股动脉切口处渗血较 多，予 1kg 沙袋压迫。n2 体位和活动：患者平卧休息 24 小时，术肢制动 68 小时，第二天可在床上 活动，第三天可下床及室内活动，以后逐渐增加活动量，以不觉劳累为前提。n2 出院指导：注意休息，劳
14、逸结合，避免用力提重物，保持情绪稳定，避免血压过大波动，饮食清淡易消化，易低脂低盐，高维生素及富含纤维素，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，坚持服药，有条件者购买血压计，学会自我监测血压、心率，定 期复查，如出现胸、腹、腰痛及时来院就诊。小结 n主动脉夹层是心血管最凶险的疾病，护士应对本病的特征具有充分的认识，认真细致地做好围手术期护理，控制患者的情绪、血压和心率，减轻患者的疼痛，密切观察生命体征的变化，可以保证患者围手术期的安全，有效降低死亡率。n控制血压很重要，这种病全身血管都会发生，所以即使手术后也要注意血压控制，预防其他部位血管发生小结n术后一段时间会使用抗凝剂，常用的是华法林，要注意用量，按时服用，同时注意有无牙龈出血等过量的情况出现，一旦出现，比如鼻出血，牙龈出血或皮肤淤血等先暂停服用n主动脉夹层手术后注意定期的复查，有高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生，在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马凡综合征的患者，更应限制剧烈活动，定期体检监测病情变化。
