医院咯血的鉴别和处理.ppt

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1、咯血咯血的鉴别与处理的鉴别与处理定定 义义咯血(Hemoptysis)指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出血液。咯血机制咯血机制1、血管壁通透性增加2、血管壁侵蚀、破裂3、病变引起血管瘤破裂4、肺血管内压力增加5、止、凝血机制障碍6、机械损伤病病 因因咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环,通常来自支气管循环,可产生于毛细血管、小血管(通常为动脉)或大血管。病病 因因(1)支气管肺疾病:以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见;另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉

2、着症、Goodpastures syndrom。病病 因因(2)心血管疾病:二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。病病 因因(3)其它:血液病(血小板减少症、白血病、血友病);DIC;急性传染病(肺出血型钩体病、流行性出血热);子宫内膜异位症;结缔组织病(结节性多动脉炎);药物治疗者(肝素、尿激酶、链激酶等);外伤(刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作)。病病 因因(4)特发性咯血:10%20%的咯血者,经X线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作,经长期随访也无肯定病灶发现,可能与非特异性支气管炎症有关。诊

3、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断咯血,特别是反复或大量咯血,是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象,需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断:病史+临床表现+实验室检查1、伴发热:肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌;2、伴胸痛:大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌;3、伴呛咳:肺癌、支原体肺炎;4、黄疸:钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞;5、伴皮肤粘膜出血:钩体病、流出、血液病、结缔组织病;诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断的要点:判断是否为真正的咯血;明确出血原因及部位;注意咯血量及有无大咯血的倾向;如为大咯血,是否需要栓塞及外科治疗;病人凝血机制有无异常;有无其他并发

4、症的存在;诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断:咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断口腔、咽部出血易观察到局部出血灶,鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,诊断较易。鼻腔后部出血量较多,可误诊为咯血;用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流,即可确诊。病 例例 1 男性,42岁;心内科;急性下壁心梗;急性坏死性胰腺炎;咯血,鲜红色;例 2 男性,65岁;胸外科;咯血,鲜红色;白天胃管引流液1400ml,咖啡色;鼻腔已填塞;病 例例 3 男性,43岁;呼吸科;有肺结核及肝硬化病史;(胸片示两上肺陈旧性病灶);咯血,鲜红色;2天前曾经有咯血后休

5、克史;例 4 女性,44岁;呼吸科;咳嗽2周,咯血3天。(最近一天量达100毫升);2周前进食(吃鱼)时呛咳,并咳出鱼刺一枚;行纤支镜检查;治疗目的和措施治疗目的和措施 1、防止大咯血造成窒息:(有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均可发生窒息,病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加,甚至几口血也会引起窒息。)咳嗽是最有效的办法,鼓励病人咳嗽;体位引流;出血量较多时,头低脚高位;出现肺不张或进行性局限性肺气肿时,纤支镜检查并清除血块;吸引器,气管插管准备在床边。治疗目的和措施治疗目的和措施 2.防止失血过多,止血治疗:(单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最重要的

6、致死原因是出血的速度,如48小时内咯血600ml以上,病死率为37%;16小时600ml者,病死率为75%。)肺内出血常自发停止;药物:一般止血药:垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3;血管扩张药:阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪;鱼精蛋白;西米替丁;治疗目的和措施治疗目的和措施 激素疗法;输血:大血管出血时应早期输血,不要害怕会引起重新出血或出血加重;手术:经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞;肺切除或结扎出血的血管。治疗目的和措施治疗目的和措施3.防止结核播散和感染扩散:如疑肺结核是出血的原因,应即开始至少两种有效药物的治疗;如有细菌或真菌感染,则选用抗生素或抗真菌药物。治疗目的和措施治疗目的和措施4.解除病人的恐惧和焦虑:对于医护人员,特别是对于病人来说,最难办到。应避免使用镇静剂和安定药,绝对必要时可给予氯丙嗪(1025mg,q6-8h)或氯哌丁苯,禁用麻醉剂。

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