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1、儿童食管狭窄的支架治疗2024摘要儿童食管狭窄内镜下治疗方法很多，但对难治性食管狭窄，单一方法、单次治疗的疗效均不佳，往往需要多次治疗或多种方法联合使用。近30余年来，食管支架在食管狭窄患儿中的运用逐渐开展，一定程度上提高了儿童食管狭窄治疗的成功率。文章就儿童食管狭窄支架治疗的适应证、支架种类、置入方法及时间、并发症、术后管理等相关进展进行概述。儿童食管狭窄是由先天或后天等多种原因引起的、不伴有恶性病变的食管管腔狭窄，临床上多表现为不同程度的吞咽困难、进食时有胸骨后疼痛或反流，多伴有营养不良，严重影响儿童的生长发育1L随着儿童消化内镜技术的发展，儿童食管狭窄内镜下治疗方法越来越多，有探条扩张术
2、、球囊扩张术、食管支架置入术、放射状切开术及药物注射等治疗2o但同成人一样,对儿童难治性食管狭窄,单一方法、单次治疗的疗效均不佳,往往需要多次治疗或多种方法联合使用3o从1966年Fell等4首次报告在成人使用食管支架预防治疗化学腐蚀性食管狭窄，到1986年Coln等5报告使用腔内食管支架治疗儿童食管狭窄,30余年来，食管支架在食管狭窄患儿中的运用逐渐开展，一定程度上提高了儿童食管狭窄治疗的成功率。本文就儿童食管狭窄的支架治疗相关进展进行概述。1.1 难治性食管狭窄目前儿童食管狭窄的一线治疗方案仍然是扩张治疗，但对于难治性食管狭窄可联合使用支架治疗6o难治性食管狭窄置入支架后，术后吞咽困难得到
3、明显缓解，狭窄直径扩大。食管支架使用最理想的是位于食管中下段、长度在1.56.0cm的食管狭窄7o狭窄位置过高，支架易压迫气道，频繁咳嗽，甚至呼吸困难，也易干扰食管上括约肌，造成频繁呕吐和吞咽困难；狭窄位置过低，支架置入后胃食管反流和误吸风险大。狭窄长度过短，支架易发生移位；狭窄长度过长，单个支架无法覆盖。1.2 食管瘦食管屡的患者即使行空肠营养或肠外营养仍不能避免消化液反流，屡口往往难以愈合。食管支架通过封闭食管屡的缺损，为食管屡创面提供屏障，避免消化液的侵蚀，促进瘦口愈合6在2021年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布指南中也推荐尽可能早地放置食管支架治疗食管屡及穿孔。食管支架置入方法简单、
4、创伤小、术后并发症少、疗效确切，已经是治疗食管瘦的有效方法之一8o2食管支架2.1 支架直径儿童食管较成人管径小,而且不同年龄阶段食管管径也不同，这就要求儿童食管支架直径的选择首先要考虑年龄因素，5岁14mm及以上，儿童一般不建议超过18mmo其次食管支架的直径也要考虑扩张前后狭窄口的大小，过小起不到支撑作用，且易移位；过大患者术后呕吐、胸痛等并发症重，也有食管破裂的风险。目前临床上无儿童专用直径的食管支架，小于14mm的支架需要专门定制，术前需要食管造影、胃镜检查来提供相关参数1L2.2 支架长度为防止食管支架移位，并且较好地起到支撑作用，食管支架的上下缘均应超过狭窄段12cm1,8,即支架
5、长度为狭窄段长度加24cmo2.3 支架开口食管支架开口有直口、球口、杯口及喇叭口等。为防止移位，儿童不建议选择直口；而球、杯口使支架与管壁的接触为面接触，较喇叭口对食管壁刺激更小。支架的上下缘可根据狭窄段的具体情况选择两端一致或不一致的开口。部分支架上缘带软边设计，可缓解因刺激产生的肉芽增生口L2.4 支架材料食管支架按材料分类主要有硅胶支架、金属支架、聚酯塑料支架等7,9;按是否覆硅胶膜又分为全覆膜、部分覆膜和无覆膜；按是否能回收分为可回收和不可回收。目前儿童临床运用最多的食管支架是可回收全覆膜金属支架，该支架的支撑力强、顺应性好、移位率低、刺激性小，嵌入风险低8,且支架近端配有回收线，方
6、便支架位置的调整及回收。2.5 防反流对于置入食管下段的支架，需要选择带防反流膜口L有I型、Y型及十字型等，可有效降低反流的发生率6,8O3食管支架置入方法食管支架的置入可采用胃镜或者X线透视引导或胃镜联合X线透视引导下操作90使用X线引导下放置的优点是可以实时显示导丝位置，准确判断导丝是否通过狭窄段进入胃内，动态监控支架释放过程及支架膨胀情况,但对儿童患者来说有一定辐射。所以对于儿童食管狭窄患者多推荐胃镜直视下放置，优点是可以直视下及时调整支架位置，且没有辐射损伤9o但对于重度狭窄、胃镜无法通过的患儿常需通过胃镜联合X线透视来放置支架10-11,这样既能准确判断导丝位置，也能及时处理术中出血
7、等并发症。3.1 置入前准备术前进行食管造影或胃镜检查了解食管狭窄的部位、直径及长度,拟进行扩张的程度，准备相应的球囊/探条扩张器及食管支架。术中采用气管内全麻，心电血氧监测，先进行扩张治疗，扩张后的食管直径至少要超过支架释放器的直径。最后根据扩张后狭窄的直径及长度选择合适的支架。3.2 导丝通过狭窄段在胃镜直视下经活检管道插入导丝越过狭窄段进入胃腔，退出胃镜留置导丝。导丝建议选择有一定硬度的钢导丝11,能起到较强的支撑引导作用，避免置入支架释放器时导丝出现成角弯曲进入旁路而发生穿孔的风险。3.3 置入支架释放器沿导丝缓慢送入支架释放器。儿童食管管腔小，支架释放器置入后，普通胃镜可能无法再插入
8、食管，可选择鼻胃镜经口插入。3.4 调整并定位支架在鼻胃镜的直视引导下支架释放器到达食管狭窄段，支架上缘应高于狭窄口12cm内镜直视下精准定位，可使支架放置于最佳位置，减少并发症发生。3.5 释放支架确定支架位置无误后，打开安全锁，固定后手柄，后撤前手柄，使外管撤出，准确释放支架。支架放置完毕后使用胃镜确认支架位置，了解支架膨胀情况。儿童食管支架放置时间目前无定论，成人食管狭窄内镜下防治专家共识推荐放置48周120放置时间过短易造成扩张不足,狭窄复发；放置时间过长会增加食管壁组织嵌入支架的风险。最长置入时间不建议超过12周，具体需要根据儿童患者的食管狭窄的形态特征及具体狭窄情况而定。5食管支架
9、并发症5.1 短期并发症支架置入后最多见的并发症为呕吐、胸痛6,11,可能与支架置入后食管扩张及胃食管反流有关，年龄越小、支架直径越大、长度越长，症状越明显；可通过术中留置胃管、胃肠减压及术后药物治疗减轻症状。位于食管上段的支架有压迫气道的风险，术后要严密监测患者的呼吸及血氧饱和度情况。5.2 长期并发症支架移位是长期置入后常见的并发症6,11o支架直径选择过小、狭窄位置过高或过低、术后剧烈呕吐等都是支架移位的原因。支架置入时间过长，也容易造成局部食管黏膜、肉芽组织增生后管腔再狭窄，甚至有食管穿孔可能。6术后管理支架置入后48h内建议留置胃管、持续胃肠减压,可减轻术后频繁的呕吐；待呕吐缓解及没
10、有观察到并发症（如穿孔或出血），可以开始进流食，逐渐过渡到低纤维正常饮食，避免进食冷、硬、粗糙食物及黏性食物，以减少支架移位或堵塞的风险。鼓励进食结束后喝大量的水冲洗支架，减少食糜在支架上残留。术后每12周复查X线片,密切监视支架的位置，避免发生严重并发症10L近年来，食管支架在儿童食管狭窄患者中的应用越来越多，有效提高了难治性食管狭窄患儿的治疗效果。但是儿童食管狭窄的支架治疗仍然有很多待解决的问题：开展的单位还比较少，绝大多数儿科医生对于食管狭窄支架置入的经验还有所欠缺，国内没有儿童食管支架的相关指南，儿童食管支架的适应证、支架选择、置入时间、并发症处理等并无明确结论。同时目前临床上也无儿童专用的食管支架，专门定制费用高、周期长。期望随着儿童消化内镜技术规范化培训的开展，制定出儿童食管狭窄支架置入的指南，开发出可定制、生物可降解的适合儿童的支架130参考文献（略）
