劳动能力鉴定申请表.docx

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XX市劳动能力鉴定申请表单位名称：（章）单位所在区：单位编号:职工姓名，性别照片职工编号出生年月身份证号企业性质参加工作时间初次鉴定是否在职复查鉴定单位地址邮编联系电话被鉴定人家庭住址邮编联系电话申请事项职工工伤（职业病）劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）疾病与工伤因果关系的鉴定（）工伤职工配置辅助器具的鉴定（）工伤职工旧伤复发的鉴定（）职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定（）职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定（）供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定（）委托劳动能力鉴定（）病、伤发生情况及程度简述备注经办人：电话：填表时间：注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定部门存留。2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。