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1、医院“三甲”评审一医保相关知识一、新农合管理知识(一)参合病人管理要求1、参合病人住院身份核实。住院处有专人核实参合病人身份；病人住院后，责任医生和护士再次核实病人参合身份，并有记录。2、住院参合病人管理。参合病人住院治疗，病历首页加盖“新农合”戳记或病历中有明显的“新农合”标识。护士站住院卡和病床床头卡有明显的“新农合”标识。3、目录外药品、诊疗告知。参合病人住院使用目录外药、实施自费诊疗项目要事先告知参合病人或其家属，并在目录外药品或诊疗项目告知单上知情签字。4、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准。不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。5、杜绝违规违纪行
2、为。严禁向参合农民提供假证明、假病历、假发票骗取新农合基金。对外伤、车祸等病人严格把关，实事求是记录病历和病程，不得向自杀、车祸、打架斗殴等外伤病人提供虚假证明材料。()新农合补偿方案1、门诊费用补偿1.1急救病人门诊费用。参合农民因急救发生的门诊可补偿费用按同级住院起付线和补偿比，封顶线为3000元。执行卫农合2009)6号文件。1. 2特殊慢性病门诊费用。经鉴定患有高血压、糖尿病、脑血管病（一年内）、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗）、垂体瘤（催乳素瘤）、银屑病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、癫痫、儿童脑瘫康复治疗等实行定点医疗，分病种确定用药、诊疗范围和封顶线，发生
3、的门诊可补偿费用，执行同级别医院住院补偿比。2、住院费用补偿2. 1普通住院费用。参合农民在一级及以上定点医疗机构发生的住院可补偿费用，根据医院级别设定起付线和补偿比。一、二、三级定点医疗机构起付线分别为100200元、400800元、IoOO元，补偿比分别为80%、7085%、50%60%。二级医院补偿费用可分三段补偿，即起付线到5000元,5001100oO元，100oo元以上。3. 2住院分娩费用。参合孕产妇分娩实行定点住院、定额收费、定额补偿，统一执行卫农合（2009）7号文件，适当提高收费和补偿标准。定额收费和补偿标准应结合重大公共卫生补助项目中农村孕产妇住院分娩补助政策确定。3、重
4、大疾病补偿将儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇腭裂、重性精神疾病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等20个病种纳入重大疾病保障范围，实行定点医疗，定额或限额付费，重大疾病新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为300元，县级新农合定点医疗机构为500元，市级和省级新农合定点医疗机构为1000元，终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线，补偿比70%,封顶线为10万元。20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%
5、,8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万。耐多药肺结核、艾滋病机会感染、精神病等患者发生的住院费用，应在扣除各种专项补助、减免（如免费使用药品）等费用后，再按80%补偿。儿童先天性心脏病、单纯性唇裂和急性白血病等执行卫农合（2010）8号文件，实行限额收费。低保先心病儿童继续执行民字（2008）44号文件，免费治疗。要积极配合民政部门建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务，进一步简化补偿手续。4、其他4.1 参合患者当年补偿封顶线每人20万元。重大疾病分病种设置封顶线，最高30万元。4.2 严格控制目录外费用。新农合补偿范围以外
6、的费用占医疗总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应控制在5%、5%、10%和15%以内。对于超过上述规定的目录外费用，由定点医疗机构负责按相应比例补偿。4.3 建立分级医疗制度。分级医疗制度是规范病人合理诊疗和控制过度医疗的有效手段，要逐步建立各级医疗机构合理分工、双向转诊的分级医疗制度，达到既满足参合农民就医需求，又避免过度医疗的目的。（三）简化转诊和结算办法按照简化程序、方便群众的原则完善转诊和补偿办法。在保证合理医疗的前提下，充分尊重参合农民意愿，严禁截留病人。L建立定点医疗机构互认制度。凡经县级以上卫生行政部门公布的定点医疗机构，在全市范围内互认，执行同级别补偿标准。逐步实现全市
7、范围内一、二级定点医疗机构自由就医。落实定点医疗机构互认制度，各县市区要与邻近县市区的一、二级定点医疗机构签订服务协议，建立网络直报点，纳入本县统筹管理。参合农民在全市范围内可自行选择二级以下定点医疗机构就诊，医疗费用即时结报。2.简化转诊和补偿程序。2.1 异地就医关系转移。在外打工或长期在外居住的参合农民，凭打工单位证明或临时居住证等到参合地县级新农合经办机构办理异地就医手续，在居住地确定二、三级新农合定点医疗机构各1家。患病后应在住院3日内将住院信息报参合县市区新农合经办机构备案。2.2 转诊审批。由于医疗条件所限，本地二级定点医院不能治疗的疾病，经县级新农合经办机构批准可转往三级定点医
8、疗机构住院治疗，省内定点医疗机构住院费用即时结报。未办理异地就医手续的参合农民患急危重病，可就近选择新农合定点医疗机构住院，3日内到参合地办理转诊审批手续。2.3 转诊备案。患重症精神病、肺结核病的参合农民到市级定点医疗机构住院无需转诊审批，由市级定点医疗机构在住院当日将住院信息报相应县市区备案，出院即时结报。二、医保管理知识（一）医保病人住院就医流程在医院新综合大楼门诊收款、挂号处购买就诊卡挂号一相关科室就诊一凭就诊卡、本人身份证（或户口薄）、医保卡（或社保卡）到一楼住院处办理联网住院手续。（二）城镇职工住院医保病人相关政策规定1、参保人员患规定的特殊慢性病种，门诊医疗费用作为一次住院费用承
9、担起付标准，三级医院为900元。若第二次住院，起付标准降低100元，第三次住院无起付标准。两次住院后，门诊慢性病无起付标准。2、目前，市城镇职工门诊慢性病种增加到65种，其中尿毒症、器官移植、恶性肿瘤、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫瘢，原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜细胞瘤、精神病、血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、脊髓空洞症、肝移植术后的患者个人自负10%；其它病种个人自负20%,然后由统筹金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o3、一个医疗年度内，设立部分慢性病种
10、最高支付限额：3.1 类风湿性关节炎、系统性硬化为3000元；3.2 1、11型糖尿病、高血压11I期（合并心、肾、脑、眼并发症）、脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、精神病、冠心病（心功能11I级）、干燥综合征、慢性青光眼、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、癫痫、溃疡性结肠炎、过敏性紫瘢为4200元；3.3 慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性肾功能衰竭、冠脉支架植入术后抗凝治疗、脊髓空洞症、肝硬化、银屑病、白瘢风、冠脉搭桥术后（限术后两年）、抑郁症（中、重度）、肾病综合征、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）、颅内动脉支
11、架植入术后（限术后两年）、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）、椎动脉支架植入术后（限术后两年）、锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核为7200元；丙型肝炎（限期一年）为42000元。3.4 门诊慢性病申报、审批规定：对申报I、11型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压11I期（合并心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能11I级）等特殊慢性病种的，患者应提供加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、病情证明书（加盖公章）、一寸彩照等材料，由用人单位统一组织申报，社保经
12、办机构每季度定期组织体检认定；对其他病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，经办机构随时组织受理认定，对符合条件的发给特殊慢性病门诊医疗证，患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。市直单位职工及市劳动代理的参保人员可到市社保中心审批认定；其他县、市、区的由各自的县市区社保中心审批认定。3.5 糖尿病、脑梗塞、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、肺原性心脏病、支气管哮喘等七种慢性病，除医保规定明确单味或复方不予支付的饮片外，其余中药饮片可纳入支付范围。3.6 参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份享受
13、医疗保险待遇。3.7门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。3.8在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元，年度中第二次住院递减100元，第三次无起付标准，起付标准至基本统筹基金最高支付限额部分，统筹金对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%,对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%,其余费用由个人负担。同时参加公务员补助的，由公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o参加大额医疗保险的，超过基本统筹金最高支付限额以上的，大额保险金支付90%o同时参加公务员补助
14、的，由公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o3.9参保人员需转市外住院治疗的，须经医疗机构提出转院理由，报社保中心审批，病情危急的，可由医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日报社保中心补办审批手续。其住院费用符合市医保政策规定的，个人先自付5%,余下部分再按三级医院待遇标准执行。参保人员因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医院住院的或在本人选择的异地定点医院住院，应在住院后两个工作日通知参保地社保经办机构备案。经核查情况属实的，住院费用个人先付10%（异地定点医院就诊无首付）,余下部分再按三级医院待遇标准执行。非急诊或未备案的,发生的费用统筹基金不予支付。3.1
15、0参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年3月上旬报参保地经办机构集中办理。在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件等材料；退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）等材料。3.11一个医疗年度内职工基本医疗保险统筹金最高支付10万元，大额医疗保险统筹基金最高支付40万元。3.12参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费用实行定额结算。生育定额标准：剖宫产为4000元，非剖宫产3000元;企业单位参加医疗补助且符合生育条件的女职工，生育医疗费同样实行定额结算。定额标准：剖宫产为3600元，非剖宫产3000元。流产定额标准:怀孕70天以内流产为400元，71天至120天流产为600元，121天以上流产为800元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。三、门诊特殊慢性病就诊流程参保人员患特殊慢性病，必须到本人所选定的慢性病定点医院门诊就医。具体就诊流程如下：凭基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证（以下简称医疗证）到门诊二楼医保病案室领取本人的特殊慢性病专用病历袋，医疗证暂存门诊病案室一到二楼收款处购买就诊卡挂号一持专用病历袋到相关科室就诊一到收款处特殊慢性病结算窗口联网结算。
