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1、 原发性高血压 Primary hypertension 一、概念一、概念n指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征n原发性高血压（高血压病病）90%-95%n继发性高血压（症状性症状性高血压）5%-10%二、诊断标准二、诊断标准 单纯的收缩压高是何原因？n主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低为单纯性收缩期高血压的主要原因。机制：大动脉僵硬造成压力波反射加快，造成反射波的叠加提前到收缩期，产生较高的收缩期压力波。而舒张时主动脉无足够的弹性回缩来维持舒张压，故舒张压下降，脉压差增大。高血压诊断标准nSBP与DBP不在同一标准时，以高者为准n既往有高血压病史，目前正在服用降压药物
2、，现血压虽未达标准，也应诊断高血压n单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级三高n患病率高n死亡率高n致残率高三、流行病学三、流行病学三低n知晓率低n服药率低n控制率低四、发病因素四、发病因素n原发性高血压病因尚不清楚n目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致遗传因素n常有明显家族聚集性n60%有家族史n多基因关联遗传n主要基因显性遗传n黑人高于白人性别与年龄n随年龄增长而增高n女性绝经期前略低于男性n女性绝经期后稍高于男性地区差异n发达国家高于发展中国家n北方高于南方n沿海高于内地n城市高于农村n高原少数民族
3、地区患病率较高职业因素n脑力劳动者较多n特别是从事紧张性工作者n发达国家高于发展中国家n城市高于农村饮食因素n高钠n酗酒n长期大量饮咖啡n低钙、低钾、低镁n高蛋白质n高饱和脂肪酸精神心理因素n精神状态n心理素质n脑力劳动者较多其他因素n超重或肥胖n避孕药n阻塞性睡眠呼吸暂 停综合征(OSAS)五、发病机制五、发病机制n中枢神经系统功能失调 导致血压调节功能失常六、病理改变六、病理改变动脉n细小动脉硬化玻璃样变n中层平滑肌细胞增殖和纤维化n管壁增厚，管腔狭窄n血管壁重塑或重构n大中动脉粥样硬化过高的血压会使血流过过高的血压会使血流过重的冲击血管内壁，引重的冲击血管内壁，引起血管内壁不光滑，血起血
4、管内壁不光滑，血脂与杂质易在不光滑的脂与杂质易在不光滑的地方沉积引起血管硬地方沉积引起血管硬化化 心脏n左心室肥厚、扩大n心力衰竭n高血压心脏病外周阻力增加，左心代偿性肥大增加左心肌力增加心搏出量。心肌肥大时需氧量增加，血液心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不足，常导致心衰发供应相对不足，常导致心衰发作。作。肾脏n肾小动脉硬化n肾小球纤维化、萎缩n肾功能不全n肾功能衰竭大脑n微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血n脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死七、临床表现七、临床表现一般表现n多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现。症状n头昏、头痛、
5、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等n症状与血压水平不一定成比例体征n主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音n第四心音n主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音n左心室肥大体征靶器官损害(TOD)左心室肥厚、扩大n心电图n超声心动图左室质量指数LVMIn胸部X线动脉壁增厚n颈动脉超声 IMT 0.9mmn动脉粥样硬化性 斑块的超声表现血清肌酐浓度轻度升高n男性n115-133mol/Ln(1.3-1.5mg/dl)n女性n107-124mol/Ln(1.2-1.4mg/dl)n微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol/
6、L)女性31mg/g(3.5mg/mmol/L)并存临床情况(ACC)脑血管疾病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建 (PCI，CABG)充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能衰竭n肾功能受损n血清肌酐浓度男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24hn肾功能衰竭n血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl)外周血管疾病主动脉夹层外周有症状性动脉血管病视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿危险因素血压水平男性 55岁，女性 65岁吸烟血脂异常nTC5.7mmol/L(220m
7、g/dl)n或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)n或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史n一级亲属中发病年龄50岁腹型肥胖nWC男性85cm，女性80cm或肥胖BMI28kg/m2（20-24为正常范围）C反应蛋白1.0mg/dl 为什么C反映蛋白升高？高血压对血管壁的剪切力而损伤血管内皮细胞，从而引起慢性炎症反应，使血清高敏CRP升高。观察CRP和其他炎症标记物在高血压病的预测、诊断、治疗中的作用将有助于阐明高血压病的发病机制 其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)1级级（收缩压（收缩压140159或舒张压或舒张压9099）2级级（
8、收缩压（收缩压160179或舒张压或舒张压100109）3级级（收缩压（收缩压180180或或舒张压舒张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素，或糖个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害尿病，或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危（五）高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄
9、女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变十年内发生心脑血管事件概率n低危患者15%n中危患者15%-20%n高危患者20%-30%n很高危患者30%
10、特殊临床类型老年人高血压n60(65)岁n单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等n与血管压力感受器敏感性减退有关急进型或恶性高血压n进展迅速n血压明显增高，DBP130mmHgn短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）n发生率低于1%-5%n相对年轻n治疗不及时预后不良n常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭n病理特征肾小动脉纤维样坏死高血压危象n指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现。机制机制是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升。高血压脑
11、病n指高血压患者的血压在短期内急剧 明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象 机制机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压。八、诊断与鉴别诊断诊断确定血压升高非同日测量血压2次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史n重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史n危险因素、靶器官损害、并存临床情况n既往药物治疗体格检查n测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)n体质指数(BMI)、腰围(WC)n检查眼底常规实验检查项目n血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、
12、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐n血红蛋白和红细胞压积n尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检n心电图进一步实验检查项目n24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鉴别诊断n排除继发性高血压n是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高n占所有高血压的5-10%n通过治疗原发病可根治或控制肾实质性高血压n急性或慢性肾小球肾炎n糖尿病肾病n慢性肾盂肾炎n多囊肾n肾移植后 肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄n肾动脉先天性纤维肌性发育不良n多发性大动脉炎n肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血
13、管杂音嗜铬细胞瘤n阵发性高血压n伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进n血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高原发性醛固酮增多症n高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿n血浆醛固酮增多n血浆肾素活性降低皮质醇增多症nCushing 综合征n高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高n尿17-羟和17-酮类固醇增多主动脉缩窄n多数先天性血管畸形n少数多发性大动脉炎n上肢血压增高而下肢血压不高或降低妊娠高血压n发生于妊娠中后期n分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压n部分演变为原发性高血压九、治疗改善生活行为n减轻体重n减少钠盐摄入n补充
14、钙和钾盐n减少脂肪摄入n限制饮酒n增加运动降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者 血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害n治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降
15、压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药n脑出血脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则十、中医辨证论治n中医将本病归属“眩晕”、“头痛”范畴，认为情志失调，饮食不节，内伤虚损是导致本病的主要病因。n病之本为阴阳失调，病之标为
16、内生之风、痰、瘀血 辨证分型 肝阳上亢型肝阳上亢型 治宜：平肝潜阳，清火熄风。方剂：天麻钩藤饮加减：阴虚阳亢型阴虚阳亢型 治宜：滋肾养肝。方剂：知柏地黄丸加减：肝肾阴虚型肝肾阴虚型 治宜以滋肾养肝。方剂：大补元煎加减 阴阳两虚型阴阳两虚型 治宜育阴助阳。若偏于阳虚者，则选用右归丸加减：若偏阴虚者，则选用左归丸加减 若兼内风者，可加潜降熄风药，如菊花、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母等；若兼血瘀者，可加活血化瘀，行气通络之品，如丹参、川芎、当归、桃仁、红花、地龙等；若兼痰阻者，可加豁痰利气之属，如胆南星、半夏、陈皮、远志、天竺黄、川贝等高血压治疗新进展 对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价1.利尿剂nALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物nJNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物nEWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质
