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1、国际腹膜透析学会导管相关感染推荐更新要点解读2024摘要腹膜透析(peritonealdialysis,PD)导管相关感染是PD导管拔除和腹膜炎发生的重要危险因素。2023年国际腹膜透析学会(InternationalSocietyforPeritonealDialysis,ISPD)导管相关感染推荐修订和阐明了出口处和隧道感染的定义和分类，如特定致病菌的导管相关感染、培养阴性导管相关感染、难治性导管相关感染、感染相关导管拔除；推荐出口处感染率新的靶目标不应超过0.40次/患者年；降低了导管出口处局部应用抗生素乳膏或软膏的推荐级别；提出了出口处敷料覆盖的建议；修订了局部应用抗生素及抗生素治疗时
2、间的推荐；推荐了除导管拔除外的挽救导管新方案。该文就指南更新的主要内容进行概述。关键词腹膜透析；导管相关性感染；指南；预防；治疗结局；国际腹膜透析学会指南腹膜透析(PeritOnealdialySiS,PD)相关感染包括PD导管相关感染(catheter-relatedinfection)如出口处感染和隧道感染，是患者、照护者和医护人员一致认为的PD最重要的核心结局。PD导管相关感染是PD相关腹膜炎、住院事件、转血液透析和死亡的重要危险因素。预防和治疗PD导管相关感染对于改善PD患者技术生存、生活质量以及降低死亡率等方面具有重要意义。2023年国际腹膜透析学会(InternationalSoc
3、ietyforPeritonealDialysis,ISPD)对2017年版PD导管相关感染指南推荐进行了修订和更新t”指南推荐主要聚焦在PD导管相关感染的定义、监测和报告、预防、管理及未来的研究方向5个方面。这些推荐基于目前已有的证据，遵循推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统来评估临床报道的证据质量和水平。在每项推荐中，推荐强度显示水平1（推荐）、水平2（建议）或未分级。支持证据质量显示A（高确定性）、B（中度确定性）、C（低确定性）或D（极低确定性）。推荐并不意味着在各种情况下不加选择地实施。本文就指南更新的主要内容进行概述。一.2023年更新ISPD导管相关感染指南中的新增内容1
4、.修订并阐明了隧道感染的定义。2.更新了特定致病菌的导管相关感染的推荐。3.更新了培养阴性导管相关感染.难治性导管相关感染.感染相关导管拔除的定义。4.修订、更新了导管相关感染监测和报告的推荐。5.推荐了出口处感染率新的靶目标。6.降低了导管出口处局部应用抗生素乳膏或软膏的推荐级别。7.修订.更新了局部应用抗菌药物的推荐。8.明确了出口处需要敷料覆盖的建议。9.修订了出口处感染抗生素治疗时间的推荐。10.建议出口处感染除导管拔除外的挽救导管新方案。二.PD导管相关感染的定义可根据感染类型、原因、时间（与导管置入和既往导管感染相关）和转归对PD导管相关感染的定义进一步分类。新指南对PD导管相关感
5、染的类型、特定致病菌的导管相关感染、PD置管相关的出口处和/或隧道感染、特定结局的导管相关感染分别进行了定义。1.导管相关感染的类型：可分为出口处感染和隧道感染。新指南建议明确的出口处感染定义为存在脓性分泌物，伴或不伴导管-表皮交界处的皮肤红斑（未分级）；在无脓性分泌物情况下，出口处其他炎症迹象（如红斑、压痛、肿胀、肉芽或结痂）不足以明确诊断为出口处感染（未分级）。建议隧道感染定义为存在临床炎症（红斑、肿胀、压痛或硬结），伴或不伴有超声下沿导管隧道任何部位积液的证据（未分级）。2.特定致病菌的导管相关感染：新指南推荐根据培养发现的微生物种类对出口处感染（如金黄色葡萄球菌出口处感染）进行分类（1
6、C）o当应用上述标准诊断为出口处感染而出口处拭子培养未找到任何微生物时，定义为培养阴性的出口处感染（未分级）。3.PD置管相关的出口处和/或隧道感染新指南建议PD置管相关的出口处和/或隧道感染定义为PD导管置入后30d内发生的出口处感染/隧道感染（未分级）。发生在该时间段内的感染可能与手术操作有关，并可能表现为病原学及临床结局的差异。4.特定结局的导管相关感染：包括难治性导管相关感染和感染相关导管拔除。新指南建议难治性导管相关感染定义为有效抗生素治疗和适当强化出口护理2周后无反应，或假单胞菌属感染治疗3周后无反应（未分级）。建议感染相关导管拔除定义为因导管相关感染经适当的抗生素治疗或外科挽救性
7、手术干预无反应而拔除导管（未分级）。=PD导管相关感染的监测和报告1.新指南推荐每个中心应至少每年测量和监测1次导管相关感染的发生率（1C）。2.建议导管相关感染率（包括特定微生物导管相关感染）应报告为每风险年的发生次数（未分级）。3.建议出口处和隧道感染率（包括特定微生物的感染率）应单独报告为每风险年的发生次数（未分级）。4.新指南推荐总体出口处感染率不应超过0.40次/患者年（2C）o5.建议PD导管置入30d内发生的PD置管相关感染比例应低于所有置管患者的5%（2C）o四.PD导管相关感染的预防1.置管：（1）新指南推荐在导管置入前立即给予预防性抗生素预防腹膜炎（1A）,虽然其对导管相关
8、感染的影响尚不确定。（2）如果患者在PD置管前筛查发现为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，推荐鼻腔预防性使用抗生素（IC）。（3）建议PD置管方法的选择由临床医师和患者共同决定，因为已报道的通过置管技术预防导管相关感染的相对疗效和安全性尚不确定（IC：）。（4）除非污染，建议PD置管后出口处的敷料应保持完整7d,以固定新导管并降低感染风险（1C）o2.导管选择：建议由临床医师和患者共同决定选择使用PD导管的类型，因为在预防导管相关感染方面没有任何导管的设计被证明优于另一种导管设计（未分级）。3.培训方案：（1）推荐对PD患者及其照护者的教育应遵循最新ISPD推荐（IC）。（2）建议实施再培训以降低PD
9、导管相关感染风险（2C）。4.出口处护理：（1）新指南推荐每日在导管出口处局部涂抹抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）以预防导管相关感染（1C）o（2）在预防导管相关感染方面，出口处局部应用莫匹罗星与庆大霉素的疗效差异尚不明确。同样，出口处应用莫匹罗星与鼻腔应用莫匹罗星的疗效差异尚不明确（2C）。（3）建议在预防导管相关感染方面，尚无某种清洁剂被证明优于其他清洁剂（2B）。（4）推荐每周至少清洁出口处2次。每次淋浴或剧烈运动后，包括跑步、骑自行车、游泳和水上运动后，均需要清洁出口处（IC）。（5）推荐PD中断或停止后，只要未拔管，需继续护理PD导管出口处（未分级）。（6）建议护理出口处和局部
10、使用抗生素后，不强制要求在出口处覆盖敷料（2D）。（7）推荐固定PD导管以避免出口处牵拉损伤（IC）0五.PD导管相关感染的管理1.临床评估：应用培养拭子采集出口处脓性分泌物，同时可行革兰染色指导治疗。检查出口处后，还应检查和触诊导管通路。超声检查发现导管周围积液有助于隧道感染的诊断。彩色多普勒和对比增强超声发现血流增多，提示存在炎症。2.出口处感染护理：出口处感染期间，建议至少每天检查和清洁1次出口处。出口处感染护理的主要目标是尽早识别感染的恶化，包括伴随或随后发生的隧道感染；另一个主要目的是评估是否需要选择其他治疗方法。出口处肉芽肿需要额外治疗，因为肉芽肿与出口部位的损伤加剧有关。其治疗方
11、案包括硝酸银烧灼、局部氯己定和银离子敷料应用。3.经验性抗生素治疗：推荐对出口处感染进行经验性口服抗生素治疗，抗生素应当适当覆盖金黄色葡萄球菌，如第1代头抱菌素或抗葡萄球菌青霉素。如患者既往有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染或定植病史，分别选用糖肽类如万古霉素（或已知敏感的克林霉素）或抗假单胞菌的抗生素（表1和表2）（1C）o表1腹膜透析导管相关感染的线经验性I眼抗生素抗生素使用剂品阿莫西林/克拉维酸头抱粗苫氯西林或双就西林5mg/125m或250mg/125mgBD25O-5mgBI)500gQlD注:BD：每天2次:。ID：每天4次表2腹膜透析导管相关感染的替代【I服抗生素抗生素使用
12、剂量环丙沙星5-75Oing/d克拉霉素50Omg首剂.然后250IngBD克林霉素3450mgTH)QID左氧氟沙星250m/d或50Omg每4hI次利奈理胺6ngBD使用48h,然后300呷BD;如为、TV感染.60OmgZd莫西沙星400ngl利福平&450mgl(50kg)6ngl(50kg)甲铤甘晚/磺胺甲嗯蜂80mg/400mg(单片)川或BD或160ng800mg(双倍片)d注：BD：每天2次;TlD:每天3次;QllL每天4次;NTM:非结核分枝杆菌;a：利福平应与其他抗生素协同治疗金黄色葡萄球菌盛染，不应单药治疗4 .监测和治疗持续时间：（1）建议根据临床反应、拭子培养和体外
13、药敏试验结果调整出口处感染抗生素治疗的持续时间（2C）。（2）建议抗感染治疗1周左右时，如果通过临床评估确认感染已控制，则可以将出口处感染固定2周的抗生素治疗疗程缩短至710d(2D)。(3)对于假单胞菌属引起的出口处感染，推荐使用有效抗生素治疗至少3周(IC)。(4)对于任何隧道感染，推荐使用有效抗生素治疗至少3周(1D)。PD导管相关出口处及隧道感染的管理流程见图1和图2。图1腹膜透析导管出口处感染的管理流程注：a:建议腹膜透析患者同时接受抗真菌预防治疗图2腹膜透析导管隧道感染的管理流程注：a:建议腹膜透析患者同时接受抗真菌预防治疗5 .导管相关感染的手术干预：（1）建议同一微生物引起的出
14、口处或隧道感染进展为腹膜炎或同时发生腹膜炎的患者,拔除PD导管（2C）o（2）建议当出口处或隧道感染经有效抗生素治疗仍不能缓解时，在抗生素覆盖下拔除导管并同时选择新的出口重新置入PD导管（2C）。（3）推荐当深涤纶套受累且并发腹膜炎时，避免拔除导管的同时重新置入PD导管（1C）。（4）建议在特定患者中,可考虑将外科挽救手术作为同时更换导管的替代方案（2C）。（5）建议对于浅层涤纶套暴露和抗生素治疗无效的难治性出口处感染，应考虑去除或削刮涤纶套（2C）。（6）建议对于抗生素治疗无效的难治性出口处感染，应考虑重新定位导管出口部位（2C）。六、未来的研究方向以预防PD导管相关感染为目的的出口处最佳护
15、理方法尚不明确，只有进一步研究和阐明导管相关感染的危险因素、发病机制以及感染康复的机制，才能推进预防和治疗方面的更大进展。此外，在出口处感染和隧道感染的预防措施及治疗疗程方面，还需要高质量临床试验来确定最佳干预方案。针对抗生素治疗的不同疗程的方案，既往已经在关节假体感染和腹腔感染治疗中进行了随机对照试验研究，但在PD合并出口处感染领域并未开展类似临床研究。新近的治疗方案比如醋或其活性成分乙酸对出口处假单胞菌感染的抗菌作用，已有初步结果或体外试验的数据，应进一步探索。另外，导管出口重置的挽救治疗等新兴技术，有可能改善PD结局，但尚未得到系统性评估。未来导管相关感染治疗的改进还可能包括实时超声评估
16、和治疗反应监测。非结核分枝杆菌导管相关感染的发生率和流行率在不断上升，鉴于此类感染持续存在的特点，正在进行的前瞻性注册数据的收集将为治疗策略的推荐提供证据。最后，确立出口处感染率的达标标准旨在长期推动PD团体制定更有效的预防策略，但这一标准尚未明确。参考文献1.ChowKM,LiPK,ChoY,etal.ISPDcatheter-relatedinfectionrecommendations:2023updateJ.PeritDialIntz2023,43(3):201-219.DOI:10.1177/08968608231172740.引用本文：阳晓，田娜，路万虹，等.2023年版更新的国际腹膜透析学会导管相关感
