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接种单位档案表1.接种单位名称2.接种单位编码3.接种单位分类1城镇接种单位2乡预防接种门诊3村级预防接种点4产科接种单位5其他接种单位:4.服务形式1定点预防接种2入户预防接种3定点+入户预防接种5.服务周期1日预防接种2周/旬预防接种3月预防接种4双月预防接种5其它6.服务人口数:7.接种人员数量:8.最大服务半径.千米9.实施儿童预防接种信息化管理:1是2否10.责任区域:11.备注:填写说明:本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案,当有关内容变化时,需要更新报告;接种单位编码:6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号;接种单位分类:城镇接种单位指城市社区预防接种门诊,乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位,出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位;产科接种单位不填写服务人口数。填报日期,年月一日填报单位(立章为填报人: