残疾人体检费用报销申请表.docx

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残疾人体检费用报销申请表社区须核验申请资料的原件，并在收取的复印件上加盖“与原 件相符”意见，经办人签名。街道社区申请时间：年月日申请人姓名性别残疾证号联系电话户籍地址体检医院（机构）申请报销金额（元）申请人签名社区意见（例：经核验资料，符合申请条件，同意受理。）签名（盖章）：年月日街道意见（例：经审核，拟同意报销元。）签名（盖章）：年月日区残联意见（例：经审核，同意报销元。）签名（盖章）：年月日备注