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1、【被调查单位或个人名称】东阳市富海建筑劳务有限公司中天建设集团有限公司【事故调查报告名称】大牛坊中街166地块“12.6”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/4/26【附件（事故调查报告）】见附页附页：大牛坊中街166地块“126一般生产安全事故调查报告2018年12月6日14时15分左右，在海淀区宏丰渠东路和大牛坊中街交叉路口东北侧，海淀北部地区整体开发永丰产业基地（新）HD00-0401-0062、0166、0158地块二类居住用地项目（B-1#住宅楼等17项）施工现场发生一起起重伤害事故。东阳市富海建筑劳务有限公司（以下简称：东阳富海公司）
2、构件安装工熊勇，在B-2号楼三层配合塔吊安装预制混凝土外墙构件时，预制混凝土外墙构件吊钉从专用吊钩鸭嘴处先后脱落，导致预制混凝土外墙构件坠落，将熊勇砸压。现场工人立即拨打了120急救电话和110报警电话，120急救人员到现场后确认熊勇已死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、西北旺镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原
3、则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的检测单位对事故吊钉从专用吊钩脱落的原因进行检验，同时邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况海淀北部地区整体开发永丰产业基地（新）HD00-0401-0062、0166、0158地块二类居住用地项目（B-1#住宅楼等17项）由北京万永房地产开发有限公司投资建设。2018年3月23日，北京万永房地产开发有限公司与北京帕克国际工程咨询股份有限公司（以下简称：帕克监理公司）签订该工程监理合同，工程范围包括图纸范围内的地基基础、主体结构、装饰装修等全部工程监理，合同总价款约1280.64万元。2018年3月23日，北京万永房地产开发有限公司
4、与中天建设集团有限公司（以下简称：中天建设公司）签订工程施工总承包合同，工程内容包括图纸范围内的地基基础、主体结构、装饰装修等全部工程，合同总价款约3.62亿元。2018年4月10日，中天建设公司与东阳富海公司签订该工程劳务分包合同，分包范围包括B-1#楼、地下车库、人防出口、室内外出口，劳务作业内容包括混凝土浇筑、钢筋绑扎、模板支设等全部项目，合同总价款约2578.63万元。2018年4月11日，双方签订安全管理协议，明确了双方的安全职责。2018年8月，中天建设公司与天津远大兴辰住宅工业有限公司（以下简称：远大兴辰公司）签订材料采购合同，由远大兴辰公司为中天建设公司提供预制复合保温外墙板、
5、预制楼梯、预制内墙等多个PC构件，合同金额暂定为5007.275万元。（二）事故单位情况1 .帕克监理公司为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），成立于1993年9月10日，法定代表人胡海林，住所在北京市海淀区知春路51号慎昌大厦5层518D室，注册资本为6999.9996万元，统一社会信用代码：911101086000175782,经营范围包括国内外工程咨询、工程项目监理、工程项目管理等。2018年6月6日，帕克监理公司取得工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，证书编号：E111000787-4lo2 .中天建设公司为其他有限责任公司，成立于1998年4月3
6、日，法定代表人楼永良，住所在浙江省东阳市吴宁东路65号，注册资本为32.53亿元，统一社会信用代码:91330783147520019P（430）,经营范围包括建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级等。2018年3月9日，中天建设公司取得建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级资质，证书编号：D133032829o2016年12月15日，中天建设公司取得安全生产许可证，编号：（浙）JZ安证许字2005070085-20/4。3 .东阳富海公司为有限责任公司，成立于2005年5月12日，法定代表人李敏，住所在浙江省东阳市佐村镇石桥村，注册资本为128
7、0万元，统一社会信用代码：91330783147520019P（430）,经营范围为建筑劳务分包。2017年11月21日，东阳富海公司取得施工劳务不分等级和模板脚手架专业承包不分等级资质，证书编号：D333067841o2018年9月20日，东阳富海公司取得安全生产许可证，编号：（浙）JZ安证许字2006070471。4 .远大兴辰公司为有限责任公司，成立于2015年12月22日，法定代表人穆华杰，住所在天津市北辰经济技术开发区兴河路与永合道交口，注册资本18000万元,统一社会信用代码：91120113MA07722347,经营范围包括住宅混凝土预制构件、门窗、贾局的制造、销售、修理等。20
8、16年8月1日，远大兴辰公司取得天津市混凝土生产企业实验室资格证书，证书编号：TJHNT2016-212o2016年12月18日，远大兴辰公司取得安全生产标准化三级证书，证书编号：津AQBI20103JCnI201600002。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区大牛坊中街166地块B-2#住宅楼三层西南角外墙构件安装现场，坠落的预制混凝土外墙构件造成南侧外脚手架损坏，构件倚靠在东侧已安装完毕的墙体边，并将三层西侧底板被砸出一个大坑，死者被预制构件砸压于构件底部与三层底板间。该预制混凝土外墙构件编号为YWQTF,长6.6米，高2.78米，厚度0.36米，重约6.57吨。该构件顶部埋设有4枚镀锌
9、H6000-2.5-0170型号吊钉,通过专用吊钩与塔吊相连。事故发生后，1枚吊钉从杆部断裂，且4枚吊钉帽部及杆部均存在不同程度的磨损、变形和局部断裂痕迹；与吊钉配合使用的4个专用吊钩表面均呈灰黑色，通过4根长约4.1米的钢丝绳与吊钩相连，4个专用吊钩的鸭嘴处均有不同程度的磨损，其中一个专用吊钩的鸭嘴处存在变形，其鸭嘴间隙明显大于其他3个专用吊钩。二、事故经过及抢险救援情况2018年12月6日13时30分左右，东阳富海公司预制混凝土构件吊装班组熊勇等5人按照工程进度安排，在B-2#住宅楼西侧配合塔吊吊运安装混凝土外墙构件。其中，工人曹万秋在B-2#楼南侧运输汽车上负责构件挂钩，由位于地面的1名
10、信号工和1名位于三层的信号工配合指挥塔吊司机将构件从运输汽车上吊运至B-2#住宅楼西侧指定位置，熊勇等3名工人负责安装固定混凝土外墙构件。14时15分许，在第二块混凝土外墙构件吊运至安装位置上方时，混凝土外墙构建内吊钉先后从专用吊钩中脱落，导致混凝土外墙构件坠落砸在三层底板上，并将位于构件下方，通过推扶，确保构件准确落入安装位置的工人熊勇砸压。现场工人立即拨打了120急救电话和110报警电话，120急救人员到现场后确认熊勇已死亡。事故造成直接经济损失约100万元。死者基本情况：熊勇，男，27岁，身份证号：511521199108055857,户籍地：四川省宜宾县隆兴乡仙马村六里组58号。经查，
11、该坠落预制混凝土外墙构件取得了预制混凝土构件出厂合格证和混凝土抗压试验报告，并于事故当天运送到施工区域的，且通过了帕克监理公司的验收。中天建设公司作为总包单位，编制了预制构件吊装安全操作规程和预制构件专用吊具的使用规定，明确了吊具使用的和注意事项和吊装过程的安全措施，并按依法对东阳富海公司现场作业人员进行了安全技术交底。事故中参与吊装作业的塔吊司机和2名信号工均具备特种作业操作资格，吊装过程中也未发现作业人员存在违规作业的行为。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合鉴定单位出具的失效分析报告和公安机关出具
12、的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故原因经具备资质的鉴定单位对事故吊钉和专用吊钩进行表面分析、吊钉断口分析，金相组织分析、硬度、吊钉拉升性能测试、吊钩和吊钉的化学成分分析等试验，查明了专用吊钩与吊钉发生脱开和断裂的原因。吊钉化学成分满足20Mn2的成分规范要求，材料硬度与强度也未见异常。吊钉杆部直径为13.5mm,强度约为750MPa,杆部最大承载能力约为750*3.14*13.5*13.5/4N%10.7吨,正常条件下,可以吊载6.57吨的构件。事故发生时使用的4枚专用吊钩中，有一枚专用吊钩明显变形，该枚吊钩鸭嘴基体组织为粒状珠光体+铁素体，组织形态与未变形的吊钩鸭嘴的回火马氏体形态
13、差别很大，其材料硬度约为223HV,远低于其他三枚未变形的吊钩鸭嘴硬度（分布在497HV-564HV之间）。但目前尚没有国家和行业标准对专用吊钩鸭嘴的使用材料作出强制性规定。失效吊钩鸭嘴在吊载构件时，因自身材料抗拉强度不足，发生变形从而与吊钉脱开，导致混凝土构件失去平衡，导致剩余的吊钉在冲击过载作用力下发生断裂，引发构件脱落的事故。（二）事故性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故中东阳富海公司作业人员在吊装预制混凝土构件的方式和程序上符合预制构件吊装安全操作规程和预制构件专用吊具的使用规定,吊运安装作业过程中未发现参与作业的塔吊司机、信号工和安装工人存在违规行为。依据鉴定结论，该事故系4个专用吊钩中的1个专用吊钩，自身材料抗拉强度不足,鸭嘴受力变形，致使吊钉从鸭嘴中脱落，最终引发事故。但由于国家及行业标准未对专用吊钩鸭嘴的使用材料作出强制性规定，其行为无法认定为违法行为。据此，事故调查组认定，该事故是专用吊钩鸭嘴材料强度不足引发的一起一般生产安全无责任事故。四、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成该项目总包单位中天建设公司和构件生产单位远大兴辰公司深刻吸取事故教训，通过专家认证，共同制定安全、可靠的混凝土预制构件的吊装方案，确保吊装作业安全，防止因吊具材料缺陷引发的类似事故再次发生。
