《不规范书写门诊病历,医院为“管理漏洞”埋单.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不规范书写门诊病历,医院为“管理漏洞”埋单.docx（5页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。
1、不规范书写门诊病历,医院为“管理漏洞”埋单患者，李某，2013年9月5日、6日、7日、11日及10月8日，因“支气管哮喘发作”至某卫生服务中心多次就诊。10月H日患者至上海某医院内科就诊。门诊病卡封面记录：药物过敏史（一）。内页未书写。处方笺：盐酸多西环素片O.lgX100片Xl瓶；用法：0.Ig口服，2次/d（37d为1个疗程）。次日凌晨4：00,患者在家中猝死。因患者家属认为该医院在诊疗过程中存在过错，遂上诉。审理过程审理中，被告医院申请进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定意见中，“分析说明”认为：2013年10月11日患者至医院就诊。医方在接诊过程中存在以下过错：a.违反病历书写规范，病史空白
2、无任何记录，对患者的病情难以判断；b.违反临床抗生素使用规范，未写明使用抗生素的明确指征，处方药量超出诊疗规定。上述过错说明医方未履行专业注意义务，不能完全排除由此导致患者某些病情未被及时发现而致其死亡的可能性，医方对此应承担相应责任。根据鉴定现场询问医患双方，患者虽然既往有哮喘病史，但本次就诊时一般情况较好，患者在离开医院后半天左右在家中猝死（因未做尸体解剖，患者的确切死因不能明确），因服用盐酸多西环素片致过敏性休克及诱发哮喘发作的依据不足。据此得出鉴定结论：本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在未履行专业注意义务的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；参照医疗事
3、故分级标准（试行），本案例人身损害等级为一级甲等；本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。法院判决法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案所涉的患者与被告医院之间的医疗纠纷经医疗损害鉴定，已确认被告医院在医疗活动中存在病史空白未书写及违反抗生素使用规范的错误，且该错误与患者死亡的损害结果之间存在一定的因果关系，故被告医院应当对死亡的损害后果承担相应的赔偿责任。根据医方的过错程度，法院酌情确定由被告医院对患者死亡所致的损失承担30%的赔偿责任。即被告医院应赔偿原告丧葬费等约26万余元。律师评析本案系一起典型的医疗损害责任纠纷案件，有两个问题需要
4、引起重视。医院未书写门诊病历，应当承担责任比例为多少？在医疗损害责任纠纷案件中，围绕鉴定所评价的几个问题，常常争论不断，如过错标准、因果关系、责任比例，其中，尤其以责任比例争议最大。有关医疗损害责任比例的确定，在法律规定中，仅见于医疗事故技术鉴定暂行办法第36条：“专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用。次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失
5、行为起次要作用。轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。”这几句话，完全无法涵盖医疗损害的各种类型，因而导致实践中，经常出现医患双方均不认可的情形。有人提出，没有必要确定责任比例，只要有因果关系，就应当全部赔偿；有人认为，应当按照导致损害后果的原因来确定，主要考虑医疗过失和原发疾病，医疗过失为主，则医方承担主要责任，原发疾病为主，医疗过失为次，则医方承担次要或轻微责任；还有人认为,应当按照因果关系的类别来确定，医疗过失是直接原因，承担主责,医疗过失是间接、诱发原因，承担次要、轻微责任。的确，在法律界，重大过失与一般过失的区分标准是否适用于医疗侵权，严重不负责
6、任属于客观要件还是主观要件等问题，尚存在争论，医疗损害责任案件难以确定责任比例，也就不难理解了。我们期待，立法机关有足够的勇气和魄力来解决这个难题。医疗机构应当吸取哪些教训？每一起医疗损害案件的发生，对患者来说，可能付出生命的代价,对医方来说，需要承担法律责任。这些案例值得举一反三，认真汲取教训。我国卫生法律法规对于病历书写，有明确的规定，比如病历书写基本规范要求：“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗
7、处理意见和医师签名等。”在执业医师法医疗事故处理条例全国医院工作制度与人员岗位职责等，均对书写病历有明确规定，但为什么本案例中，还会有医务人员不写病历呢？说明法律法规与医疗机构的管理存在脱节，医疗机构的法律风险管理仍然存在漏洞。假如本案例中，医务人员按照规范书写了病历，判决结果很可能和现在不一样。你问我答问患者摔伤后因左股骨粗隆骨折，接受我院手术治疗。患者出院3个月后发现钢板断裂，到另一家医院行”内固定物取出，左侧人工全酸关节置换术”。事后，我院以患者不同意对钢板质量进行鉴定,且患者擅自到其他医院行关节置换术，缺乏合理性和必要性为由，拒绝赔偿承担责任。对此，法律会如何认定？答最高人民法院关于民
8、事诉讼证据的若干规定第4条（8项）规定：”因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，就本案而言，医院有举证证明断裂钢板质量是否合格的责任，如果医院不能提供证据证明所提供的钢板符合质量标准或者患者术后行为不得当导致植入的钢板断裂，医院就应承担举证不能的责任。退一步讲，即便医院提供了所使用的钢板合格证明，也同样不能免除责任。因为消费者权益保护法第40条规定：“消费者在购买、使用商品时，其合法权益受到损害的，可以向销售者要求赔偿。”该条法律表明，只要患者在使用商品时（不存在使用不当等过错），合法权益受到损害的，销售者就应承担赔偿责
9、任。更何况质量合格,不代表断裂钢板没缺陷。至于医院对患者另一家医院行人工关节置换手术、使用进口卫材及用药置换，是否具有合理性和必要性，因医方未交纳鉴定费用导致鉴定不能，同样应由医方承担举证不能之法律后果。又因患者在整个治疗过程中不存在过错，因此医方应承担全额损害赔偿责任。121013锦州市人民检察院杨学友问编辑，您好！我是一名临床医务人员，请问，在临床工作中，疑似将出现医疗纠纷时，有哪些证据需要保存，如何保存？答针对这样的问题，我们咨询了多家医务科，一旦在医疗过程中出现了纠纷，应该由医患双方共同封存证据，这种证据可以是病历的客观部分，如病历、病程记录、体温单、化验单、特检报告单、手术记录和麻醉记录等，也可以是储存药物的瓶子，以及输血的袋子,这些都是以后进行医疗鉴定和医疗官司的有力证据。封存时应由医患双方的代表共同封存，双方签字。病历的主观部分一般不作为证据,在实践中，对于能否复印主观病历也存在很大争议。另外，由于涉及医疗文件保管的问题，以及一些药物需要特殊方法保存，证物原则上应保留在医院，开封时也应由双方代表共同在场。如果涉及血液的纠纷,应通知供血单位参与封存；如果供血单位较远,也可先由医患双方保存，待供血单位赶到后，再由三方封存。只有这样封存的证据才是合法的、有效的。
