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1、中西医结合妇科学-妊娠合并疾病讲义及练习题心脏病急性病毒性肝炎糖尿病尿路感染心脏病要点：妊娠与心脏病的相互影响诊断常见并发症西医治疗原则中医辨证论治妊娠与心脏病的相互影响（一）妊娠对心脏病的影响1.妊娠期为适应母儿的需要，妊娠期血容量增加、心排出量加大、心率加快，心脏负担加重，至妊娠3234周达到高峰;妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏位置改变，大血管扭曲，也导致心脏负担加重。故妊娠易致心脏病加重，甚至发生心衰。2 .分娩期心脏负担最重的时期。子宫收缩时，子宫血液被挤入体循环,回心血量增加，外周阻力增加；第二产程时,除宫缩外，产妇屏气用力，腹壁肌和骨骼肌同时收缩，使周围循环、肺循环阻力加大，心脏
2、负担进一步加重;第三产程时,因胎儿娩出腹压骤减，血液流向内脏，回心血量减少。均易使心脏功能不良者发生心衰。3 .产褥期产后3日内心脏负担仍较重,胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入体循环，问心血量增加;孕期组织间潴留液体也开始回到体循环，血容量暂时性增加，心脏病者仍有可能发生心衰。小结1.妊娠期由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠3234周达到高峰。4 .分娩期是心脏负担最重的时期。3.产褥期产后3口内心脏负担仍较重,此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。（二）妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发
3、生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应。诊断（一）病史妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。（二）临床表现1.症状有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。2 .体征可有紫绢、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。妊娠合并心脏病的孕妇，若出现卜.述症状与体征，应考虑早期心衰：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率大于IlO次/分，呼吸大20次/分。夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿
4、啰音，咳嗽后不消失。3 .辅助检查心电图提示严重心律失常或心肌损害，如：心房颤动、心房扑动、In度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。X线或超声心动检查提示心界显著扩大、心脏结构异常。常见并发症包括：心力衰竭（易发生年妊娠3234周、分娩期及产褥早期）。亚急性感染性心内膜炎。缺氧和发绡。静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一）。西医治疗原则（一）急性左心衰的处理：病人采取坐位，双腿下垂,减少肺循环血量及静脉回心血量；高流量面罩或加压供氧：利尿，扩血管，减轻心脏前后负荷；解除支气管痉挛，改善气体交换；应用强心药物，增加心肌收缩力；应用镇静药物，减少烦躁及呼吸困难；应用激素类药物，降低外周阻力，减
5、少回心血量，解除支气管痉挛。（一）妊娠期处理1 .终止妊娠凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产术,妊娠12周以上者在严密监护下行钳刮术或中期引产术。积极防治心衰，如发生心衰，应先控制心衰，再终止妊娠。孕28周以上者,不宜施行引产术；顽固性心衰，为减轻心脏负担，在内科医生的严格监护下行剖宫产术。2 .预防心衰定期检查，孕20周前每2周检查1次，孕20后每周检查1次，及早发现心衰的早期征象，住院治疗；注意休息及饮食调控；纠正和预防并发症。（三）分娩期处理1 .分娩方式的选择应提前决定分娩方式。妊娠合并心脏病应适当放宽剖宫产指征。2 .产程处理严密观察第一产程，尽可能缩短第一产程,正确处理第三产程
6、。产后出血过多时，及时输血、输液，注意输液速度不可过快。禁用麦角新碱,以防静脉压增高。（四）产褥期处理产后3口内,尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。心功能在In级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠拧，打了产后-1周行绝育术。（五）心脏手术的指征一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、孕前、分娩后行心脏手术。妊娠期必须手术且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行，手术前后注意保胎及预防感染。中医辨证论治中医分型治疗1 .心气虚证2 .心血虚证3 .阳虚水泛证.气虚血瘀证1.心气虚证证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色（白光）白或青白，气短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力；舌质淡,苔
7、薄白，脉沉弱或结代。治法：益气养血，宁心安胎。方药：养心汤去肉桂、半夏，加麦冬。4 .心血虚证证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦；舌质淡，脉细弱。治法：养血益气，宁心安胎。方药：归脾汤。5 .阳虚水泛证证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便滤；舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。治法：温阳化气，行水安胎。方药：真武汤合五苓散去猪苓，加桑寄生、菟丝子。6 .气虚血瘀证证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发纲；舌质紫疆，脉弦涩或结代。治法：益气化瘀，通阳安胎。方药：补阳还五汤合瓜萎雍白半夏汤去红花、桃仁、
8、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。【Ai型题】关于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱D.产后24小时应行输卵管结扎术E.产后不宜哺乳，口服大剂量雌激素回奶【正确答案】B【Ai型题】心脏病孕妇死亡的主要原因是A.心脏病病程长B.未经产前检查C.孕妇年龄大D.心衰与感染E.孕周过大【正确答案】D【A?型题】33岁妊娠2个月之孕妇，家务劳动后感心悸、气短、胸闷。心率119/分，呼吸22次/分，心尖区有三级收缩期杂音，肺底部有湿啰音，下肢水肿（+）O正确的处理是A.饮食中限制食盐的摄
9、入B.加强整个孕期监护C.心衰控制后行人工流产D.立即入院终止妊娠E.心衰控制后，继续妊娠【正确答案】C急性病毒性肝炎要点：妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响诊断与鉴别诊断西医治疗原则及预防措施中医辨证论治妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响（一）妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠后孕妇营养物质需要量增加，基础代谢增加，胎儿的代谢、解毒需母体肝脏完成，大量雌激素需肝脏灭活，致使肝脏负担加重；妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。因此，孕妇易被病毒感染而患急性病毒性肝炎，原有肝炎患者病情也会加重，重症肝炎及肝性脑病发生率较非孕期高3765倍。（一）病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体的影响妊娠
10、早期，使早孕反应加重。妊娠晚期、妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。2 .对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎，流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。诊断与鉴别诊断（一）诊断1.病史与肝炎患者有密切接触史，半年内有输血、注射血液制品史。3 .临床表现妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。腹部检查肝区叩击痛、肝肿大，妊娠晚期因子宫增大极少被触及。4 .实验室检查血清ALT增高、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17UmoI/L以
11、上。黄疸型肝炎尿胆红素阳性。病原学检查出相应肝炎病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。5 .妊娠合并急性重症肝炎的诊断发病急骤，病情发展迅速，需考虑急性重症肝炎：消化道症状严重，无食欲，频繁呕吐，极度乏力，出现腹水、腹胀。黄疸进行性加重，血清总胆红素171UmOl/L迅速出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等肝性脑病症状。有肝臭气，肝进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。肝肾综合征引起急性肾衰竭。（二）鉴别诊断需与妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、药物性肝损伤相鉴
12、别。西医治疗原则及预防措施（一）西医治疗原则保护肝脏，预防治疗肝性脑病，预防及治疗DIC,治疗肾衰竭。（二）预防措施1.注意休息，加强营养；积极保肝治疗，避免使用肝损害药物；常规检测并定期复查肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体；产时严格消毒预防感染。6 .患病的育龄妇女应严格避孕，以避孕套为佳，治愈或症状消失2年后妊娠为宜。7 .有甲型肝炎接触史的孕妇，接触后7日内注射丙种球蛋白，口服板蓝根等中药有一定预防作用。预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白。预防丙肝主要是减少医源性感染。8 .加强产前检查，孕期常规检查肝功能、肝炎抗原抗体，观察有无相关症状、体征，及早诊断、治疗,防止发展为急性重症肝炎。中医辨
13、证论治中医分型治疗1 .湿热蕴结证2 .湿邪困脾证3 .肝郁脾虚证4 .热毒内陷证5 .湿热蕴结证证候：妊娠期间身目俱黄，色鲜明如橘子色，右胁胀痛，恶心厌食，口苦咽干，胸胁痞满，倦怠乏力,尿黄便坚；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。治法：清热利湿，佐以安胎。方药：茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。6 .湿邪困脾证证候：妊娠期面目周身发黄，其色晦黯，呕恶纳少，脱腹胀满，体倦便澹；舌质淡，苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿，养血安胎。方药：胃苓汤去桂枝、泽泻，加寄生、菟丝子。7 .肝郁脾虚证证候：孕妇两胁胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，情绪抑郁，时时叹息，乏力便滤；舌淡红，苔薄臼，脉弦滑。治法：疏肝理气，健脾安
14、胎。方药：逍遥散加寄生、菟丝子。8 .热毒内陷证证候：妊娠期间突然出现身目发黄，极度乏力，口有肝臭味，或伴高热，神昏澹语，感血，心烦口渴,皖腹胀满，澳赤便结；舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。治法：清热解毒，凉血救阴。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。糖尿病要点：妊娠与糖尿病的相互影响诊断西医治疗原则中医辨证论治妊娠与糖尿病的相互影响（一）妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐性糖尿病显性化，导致糖尿病病情加重。使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病（GDM）。应用胰岛素治疗的孕妇在孕早期因空腹血糖低，易致低血糖，随妊娠进展和抗胰岛素样物质的增加，胰岛素用量将不断增加；分娩期体力消耗较大，进食量
15、少，若不及时减少胰岛素用量易发生低血糖。产后因胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，应立即减少胰岛素用量。由于孕期糖代谢的复杂变化，治疗时应及时调整胰岛素用量，否则部分患者可出现血糖过低或过高，甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。（二）糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率增高。糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病的发生率是非糖尿病孕妇的24倍。糖尿病合并肾脏病时，其发病率高达50%以上。糖尿病孕妇白细胞功能缺陷极易并发感染，如外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等，甚至出现败血症。易并发羊水过多。因巨大儿发生率明显增高,难产、产道损伤、手术率增高，产程延长易致产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒，孕早期可致胎儿畸形，中晚期易致胎儿窘迫及胎死宫内。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%69%.约17%63%的患者可发展为2型糖尿病。2 .对胎儿的影响巨大儿增多，胎儿畸形率增高（常见心血管
