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1、中西医结合妇科学-子宫内膜异位症及子宫腺肌病讲义及练习子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫内膜异位症要点：概念西医病因病理中医病因病机临床表现诊断西医治疗中医辨证论治概念具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。属于中医“痛经”、“痛想”、“月经不调”、“不孕症”等范畴。子宫内膜异位症特点1.ocaiizaiionofendometriosis妇科常见病（发病率10%-15%）O组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。其生长高度依赖雌激素。西医病因病理病因至今不明，主要有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导
2、学说、免疫学说、遗传学说等。病理基本病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。病变可因发生部位和程度不同而有所差异。1.巨检(1)卵巢子宫内膜异位症最多见。卵巢常与其邻近的组织器官紧密粘连，使其固定在盆腔内。病灶分为微小病灶型和典型病灶型/乂称卵巢巧克力囊肿)。(2)腹膜子宫内膜异位症分为色素沉着型(紫蓝色或黑色病灶)和无色素沉着型(红色病变、白色病变等)。(3)深部浸润型子宫内膜异位症是指病灶浸润深度25mm,常见于宫舐韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道膈等。(4)其他部位的子宫内膜异位症可累
3、及消化、泌尿、呼吸系统，形成瘢痕内异症，以及其他少见的远处内异症等。子宫内膜异位症卵巢最多见。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力样囊肿。卵巢巧克力样囊肿子宫内膜位于卵巢表面形成假的卵巢囊肿，且会反复出血形成囊内的黏稠咖啡色液体。子宫内膜异位症其他好发部位宫16韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段USL早期异位内膜病变晚期异位内膜病变子宫内膜异位症其他好发部位阑尾异位内膜病变横隔异位内膜病变子宫内膜异位症其他好发部位腹腔镜下早期异位内膜病灶2.镜下检查典型的异位内膜组织可见到子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等。异位内膜极少发生恶一中医病因病机本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。常见病因病机
4、有气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀。临床表现1.症状因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状，约25%患者无明显不适。(1)痛经和下腹痛主要症状是继发性痛经进行性加剧，呈周期性但也有表现为非周期性的慢性盆腔痛。疼痛程度与病灶大小不一定成正比。有27%40%患者无疼痛症状。(2)月经失调15%30%患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。(3)不孕发生率为40%o(4)性交痛病变累及直肠子宫陷凹、宫般韧带或因局部粘连导致子宫后倾固定，性交时宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升可引起疼痛。(5)其他肠道子宫内膜异位症可出现腹痛、腹泻、便秘，甚至周期性少量便血，严重者可
5、压迫肠腔引起肠梗阻。异位内膜侵犯泌尿系，可在经期出现尿痛、尿频，但常被痛经症状所掩盖。病灶压迫或侵犯输尿管可引起输尿管阻塞、肾盂积水。剖宫产术后的腹壁瘢痕内异症，术后有周期性腹壁瘢痕疼痛，瘢痕深处可扪及包块，且包块日渐增大,疼痛加剧。此外，当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内液流入盆腹腔刺激腹膜，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。2.体征较大的卵巢异位囊肿可在腹部或妇检时扪及囊性包块。囊肿破裂时可出现腹膜刺激征。典型盆腔内异症在妇检时发现子宫多后倾固定,直肠子宫陷凹、宫舐韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。若病变累及腹壁切口及脐部等其他部位，在相应部
6、位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节。病变累及直肠阴道膈时可在阴道后穹隆部扪及或看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。诊断1.病史重点询问月经、妊娠、流产、分娩、家族及手术等病史。2.临床表现育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。3.实验室及其他检查影像学检查：B型超声检查、盆腔CT、MRI。CA您值测定：血清CA您值可升高，但一般不超过200Uml.腹腔镜检查：是目前诊断内膜异位症的最佳方法，在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。西医治疗（一）期待疗法对早期轻症的患者可进行定期随访。（二
7、）药物治疗包括对症治疗和激素抑制疗法，前者多采用前列腺素合成酶抑制剂缓解痛经及盆腔痛。激素抑制疗法是使患者形成假孕或假绝经或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、坏死而达到治疗的目的。1.避孕药常用低剂量高效孕激素和烘雌醇复合制剂。长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。连续服用69个月。适用于轻度内异症患者。2 .高效孕激素通过抑制垂体促性腺激素分泌，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。连续应用6个月。3 .假绝经疗法主要应用孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素受体拮抗剂米非司酮。（三）手术治疗目的是去除病灶，恢复正常解剖。适用于药物治疗后症
8、状无缓解、病情加剧或生育功能未恢复者，以及较大的卵巢异位囊肿且迫切希望生育者。1.保留生育功能手术适用于年轻、有生育要求的患者。手术范围为切净或破坏所见的异位内膜灶，分离粘连，保留子宫和附件。2,保留卵巢功能手术切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，又称半根治手术。适用于小、IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。4 .根治性手术将子宫、双侧附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除。卵巢切除后，体内残留异位内膜灶可逐渐自行萎缩退化直至消失。适用于45岁以上重症患者。5 .手术与药物联合治疗术前先用药物治疗36个月使异位内膜灶缩小、软化，有利于手术操作和缩小手术范围。术后也可给予
9、药物治疗36个月降低复发率。期待疗法药物治疗手术治疗手术药物治疗不孕治疗中医辨证论治本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。常见窗病机气滞血瘀 事凝血旅 僚您互结 疲瘀互结 气虚血解 肾虚血瘀气滞血瘀证证候：经前、经行小腹胀痛、拒按，甚或前后阴坠胀欲便；经血紫黯有块，块下痛减，经量或多或少,腹中积块，固定不移，胸闷乳胀，或不孕；舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：理气活血，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。寒凝血瘀证证候：经前或经行小腹冷痛、绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫黯，或经血淋漓不净，或月经延期，不孕，下腹结块，固定不移，形寒肢冷，面色青白；舌紫黯，苔薄白，脉沉弦或紧。治法：温经散寒，化瘀止
10、痛。方药：少腹逐瘀汤。瘀热互结证证候：经前或经期小腹疼痛，有灼热感，拒按，遇热痛增，月经先期、量多、经色深红、质黏稠夹血块，心烦口渴，浅黄便结，或不孕，性交疼痛，盆腔结节包块触痛明显；舌红有瘀点或舌黯红，苔黄，脉弦数。治法：清热凉血，活血祛瘀。方药：清热调血汤加红藤、惹饮仁、败酱草。痰瘀互结证证候：下腹结块，经前、经期小腹掣痛，拒按，婚久不孕，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味；舌淡胖而紫黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。治法：化痰散结，活血逐瘀。方药：苍附导痰汤合桃红四物汤。气虚血瘀证证候：经行腹痛，喜按喜温，经量或多或少，色淡质稀，婚久不孕，面
11、色少华，神疲乏力，纳差便滤,盆腔结节包块；舌淡黯，边有齿痕，苔薄白或臼腻，脉细无力或细涩。治法：益气活血，化瘀散结。方药：理冲汤。肾虚血瘀证证候：经行腹痛，痛引腰舐，月经先后不定期，经量或多或少，色淡黯质稀，或有血块，不孕或易流产，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，盆腔可及结节或包块；舌淡黯或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。治法：补肾益气，活血化瘀。方药：归肾丸合桃红四物汤。子宫腺肌病要点：概念西医病因病理中医病因病机临床表现诊断西医治疗中医辨证论治概念当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。属中医“痛经”、痕”、“月经不调”等范畴。子宫腺肌病特点子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层好发于经产妇
12、15%合并有内异症约半数合并子宫肌瘤西医病因病理病因多认为由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤、慢性子宫内膜炎或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。病理1 .巨检病灶有弥漫型及局限型两种。多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大,剖面见肌层明显增厚且硬，无漩涡状结构，在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。少数病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在。2 .镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体与间质。因异位内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素特别是
13、孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期，偶见分泌期改变。中医病因病机参见子宫内膜异位症。临床表现主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。诊断根据临床症状与体征可作出初步诊断，B型超声和MRl检查有一定帮助，确诊需行组织病理学检查。B型超声检查项目子宫内膜异位症卵巢恶性肿瘤盆腔炎性肿块子宫腺肌病病史病程长进行性加重痛经早期无症状病情发展快多有急慢性盆腔感染史病程长进行性加重痛经妇科检查子宫后位固定有触痛结节囊性肿块边界清楚肿块为实性或囊实性多伴有腹水肿块边界不清子宫多均匀性增大质硬B超检查肿块为囊性边界清楚血供不丰富
14、肿块为实性或囊实性多伴有腹水血供丰曷肿块多为混合性边界不清子宫多弥漫增大边界清楚实验室检查Cal25正常或轻度升高Ql25可明显升高血白细胞升高Cal25正常或轻度升高西医治疗1.药物治疗症状较轻可用非留体类抗炎药等对症治疗；对年轻、有生育要求及近绝经期患者可用GnRH-a制剂，可导致人工绝经，使子宫缩小和缓解症状，但停药后易复发。2.手术治疗若症状严重，无生育要求，或药物治疗无效者应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。对年轻或希望生育者可试行病灶剜除术。中医辨证论治参考子宫内膜异位症。型题】诊断子宫内膜异位症的依据不包括A.腹腔镜检查发现卵巢巧克力囊肿B.镜下异位组织中找到子宫内膜间质细胞C.月经稀发D.继发性痛经E.盆腔触痛结节【正确答案】C口2型题】女性，33岁。继发性痛经3年，检查子宫后倾屈，7.5CmX7.OCm大，质硬。木例不可能出现的临床表现为A.不孕B.性交疼痛C.经量过多D.经期延长E.月经稀发【正确答案】E女性，35岁。5年前出现痛经并逐渐加重，经量较多。妇科检查子宫如60d妊娠大小，质韧，触痛明显，活动好，盆底无触痛结节。考虑诊断为A.子宫肌瘤B.子宫肉瘤C.子宫内膜癌D.子宫腺肌病E.子宫内膜异位症【正确答案】D经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止
