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1、市妇幼保健院医疗质量（安全）不良事件报告表*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分A.患者资料*1.姓名：2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5 .临床诊断:6 .在场相关人员或相关科室:B.不良事件情况7 .事件发生场所：口急诊口门诊病房口医技部门口行政后勤部门口其它8 .不良后果：无口有（请写出）9 .事件经过（可另加附页）：10 .患者目前状况:C.不良事件类别口医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 知情告知事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不i致、告知书未签字等不良事件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致
2、的不良事件口输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 药物调剂分发错误事件：医蝇、处方、给药、调剂等不良事件口基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等口病案重大缺陷：包括未书写门诊病历、缺少手术记录、输血记录、出院记录；性别记录错误、血型记录错误、手术部位左右记录错误、单双胎记录错误、无资质人员书写记录等口治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等口导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 放射安全
3、事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等口不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等口物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误口医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误：迟报、漏报、错报结果等 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间口其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级*I级事件口11级事件In级事件IV级事件E.事件发生后及时处理与分析*导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H.选择性填写项目（I、11级事件必填*,11LIV级事件建议填写）报告人：医师口护理其他口当事人的类别：本院口进修生口实习学生口其他口职称：高级口中级初级口其他口报告人签名：科室：联系电话：备注*为必填项
