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1、关节病型银屑病临床路径全套一、关节病型银屑病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为关节病型银屑病（ICD.10:L40.5+）。关节病型银屑病又称银屑病性关节炎（PSOriaSiSarthritis,PsA）,患者除有银屑病损害外，还合并有关节症状和体征。本病发病率约占银屑病患者2%。（二）诊断依据根据临床诊疗指南一皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、中国银屑病治疗指南（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。1 .多数病例关节炎继发于寻常型银屑病发病之后，或寻常型银屑病多次发病后，症状恶化而发生关节
2、改变，或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并发。2 .少数病例（约10%）银屑病皮损出现在关节炎表现之后。3 .大小关节均可侵及，典型受累关节为远端指（趾）间关节,颈椎、腰椎、舐能关节、肘关节、膝关节等关节均可受累。4 .受累关节红肿、疼痛，重者大关节积液、活动受限，长久以后出现关节强直、畸形损毁。5 .X线检查可见类似于类风湿性关节炎改变，RF因子阴性，部分患者HLA-B27（+）o6 .病程慢性，关节症状进行性发展。释义 具有上述关节炎症状且血清类风湿因子阴性，伴有银屑病皮损为诊断本病的主要依据。 伴随皮损多为广泛分布的顽固性蛎壳状银屑病皮损，也可能伴随红皮病型银屑病或脓疱型银屑病皮损。 皮肤
3、病理主要用于皮损不典型病例的鉴别诊断。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南一皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一皮肤病与性病分册(中华医学会编著，人民军医出版社)、中国银屑病治疗指南(中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年)。1 .外用药物治疗2 .物理治疗3 .系统用药：(1)非留体类消炎药(NSAIDs)(2)免疫抑制剂(3)来氟米特(4)生物制剂(5)维A酸类药(6)物糖皮质激素(7)免疫调节剂(8)中医中药4 .联合疗法：联合疗法是指两种或两种以上的方法联用，局部治疗经常与光疗或系统治疗联用，从而使各种治疗的不良反应降至最低。常用MTX与生物制剂联合治
4、疗控制关节病型银屑病，安全性和有效性均较高。5 .其他：健康教育和心理治疗等。释义 在治疗皮损的基础上，缓解关节肿痛，保护功能，防止关节畸形损毁是治疗的关键。及时、合理的治疗可减少关节畸形损毁的发生，改善皮损，提高生活质量，减轻患者的社会、心理压力。 治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。 应当给予联合、轮换或序贯治疗。同时密切监测药物不良反应。（四）标准住院日为10-30天释义 根据患者具体情况，住院时间可以低于或高于上述住院天数。（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICD10:L40.5+寻常型银屑病疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊
5、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义患者同时具有其他疾病影响第一诊断的临床路径流程实施时均不适合进入临床路径。（六）入院第1天1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、RF、HLA-B27、抗核抗体、抗ENA、免疫球蛋白、血沉、抗0、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） X线胸片、心电图；（4）受累关节X线片。2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1） PPD试验；肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道根餐或内窥镜检查；心脏彩超等（应用生物制剂治疗
6、者）；（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）、骨扫描（应用阿维A出现骨痛者）；（3）尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的妇女）；（4）皮肤组织活检+病理。释义 部分检查可以在门诊完成。 根据病情部分检查可以不进行。 典型皮损可根据临床表现诊断者不需要进行皮肤活检。 如果近期进行了胸部X线或胸部CT检查且无呼吸系统症状者可以不进行胸部X线正侧位片。（七）住院期间检查项目必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血;（2）肝肾功能、电解质。（八）治疗药物与方案选择1 .局部外用用药:皮肤损害依据病情选择润肤剂、角质促成剂、角质松解剂、维生素D3衍生物、糖皮质激素、维A酸类制剂、
7、地慈酚、焦油类等各种外用制剂。选择用药及用药时间长短应视病情而定。中/强效的糖皮质激素、钙泊三醇、他扎罗汀可作为局部治疗的一线药物。2 .物理治疗：可选用窄谱UVB、光化学疗法（PUVA）、宽谱UVB等物理治疗手段。治疗时间频率等应视病情而定。窄谱UVB是目前国内常用的光疗，可单独使用或与一些外用制剂和（或）系统用药联合应用。可用于各种临床类型的银屑病。皮损为红皮病型和脓疱型银屑病的患者慎用。3 .系统用药：（1）非笛体类消炎药（NSAIDs）：治疗关节病型银屑病的一线治疗药物，适用于轻中度活动性关节炎者，具有消炎、止痛的作用，对皮损及关节破坏无效，且副作用明显，尤其是胃肠道反应。治疗剂量应个
8、体化，避免同时使用两种以上NSAIDs。（2）免疫抑制剂：可选用甲氨蝶吟、环抱素A、柳氮磺胺毗咤等，选择用药及用药时间长短应当视病情而定。(3)来氟米特：可改善关节症状，控制银屑病皮损发展，阻止受累关节的放射学进展。(4)生物制剂：依那西普是一种注射用重组人11型TNF受体抗体融合蛋白，目前在国内临床应用较多，有显著改关节病型银屑病皮肤和关节的作用，安全性亦较高。是否选择该药及用药时间长短应当视病情及患者经济情况而定。(5)维A酸类药物:选用阿维A,选择用药及用药时间长短应当视病情而定。(6)糖皮质激素：在关节炎症状急性进展期可系统应用糖皮质激素，但需在使用其他药物无明显效果时，并根据患者全身
9、情况酌情应用。(7)免疫调节剂：转移因子、胸腺肽等，选择用药及用药时间长短应视病情而定。(8)中医中药：辨证施治。4 .联合疗法：联合疗法是指两种或两种以上的方法联用，局部治疗经常与光疗或系统治疗联用，从而使各种治疗的不良反应降至最低。5 .其他：健康教育和心理治疗等。（九）出院标准1 .临床症状好转。2 .没有需要住院处理的并发症。释义如果出现并发症，是否需要继续住院处理，由主管医师具体决定。（十）变异及原因分析1.对常规治疗效果差，需延长住院时间。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。释义微小变异：因为医院检验项目的及时性，不能
10、按照要求完成检查；因为节假日不能按照要求完成检查；患者不愿配合完成相应检查，短期不愿按照要求出院随诊。重大变异：因基础疾病需要进一步诊断和治疗；因各种原因需要其他治疗措施；医院与患者或家属发生医疗纠纷，患者要求离院或转院；不愿按照要求出院随诊而导致入院时间明显延长。（十一）、关节病型银屑病临床路径给药方案【药学提示】1.NSAIDS药物不良反应明显，尤其胃肠道副作用，重者可出现消化道溃疡和出血。注意治疗剂量个体化，足量无明显效果再改用另外一种，避免同时使用两种NSAIDS药物。2 .MTX服用过程中注意监测血常规、肝肾功能，同时给予叶酸5mgqd口服可减缓恶心贫血等症状。注意MTX的累积毒副作
11、用，可根据情况与其它药物交替治疗。3 .环抱素A主要不良反应有肾毒性、高血压、胃肠道反应等。在治疗前和治疗期间均应监测肾功能和血压。庆大霉素、复方磺胺甲嗯理、西米替丁、雷尼替丁、双氯芬酸等药物均与环抱素有协同肾毒性。4 .生物制剂治疗寻常型银屑病安全性及有效性均高，使用前需排除患者有结核感染、潜在恶性肿瘤等可能。在使用过程中注意监测有无过敏反应、肌痛、结核播散、加重充血性心力衰竭等情况发生。5 .维A酸类药物主要副作用为致畸，育龄女性患者需在知情同意后嘱其停药后2年之内避孕。服药期间可有皮肤黏膜干燥症状、皮肤弥漫脱屑及毛发脱落等。长期服用需注意监测血脂、肝功能。【注意事项】根据患者寻常型银屑病
12、严重程度、用药史、全身情况、经济情况及患者需求制定个体化治疗方案。【参考文献】临床诊疗指南一皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范一皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、中国银屑病治疗指南（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。二、关节病型银屑病临床路径表单适用对象：第一诊断为关节病型银屑病（ICD.10:L40.5+）患者姓名性别：年龄：一门诊号：.住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年月.日标准住院日：10-30天时间住院第1天住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房主完成住院病历根据实验室检查要口完成初步的病情评估和诊疗方的结果，完成
13、病情评诊案估并制订治疗计划疗口患者或其家属签署告知及授口必要时请免疫科工权委托书等相关科室会诊作口患者或其家属签署接受化疗治疗知情同意书（使用免疫抑制剂者）患者或其家属签署接受光疗治疗知情同意书签署自费用品协议书、生物制剂治疗同意书（使用生物制剂者）长期医嘱：长期医嘱：皮肤科护理常规口局部外用药物治重点医嘱 饮食（根据病情） 局部外用药物治疗 物理治疗（必要时） 中成药（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ANA、RF、HLA-B27免疫球蛋白、血沉、抗0、C反应蛋白、感染性疾病筛查 胸片、心电图、关节片疗（视病情） NSAIDs（视病情） 免疫抑
14、制剂（视病情） 生物制剂治疗（视病情） 保肝治疗（视病情） 支持治疗 合并症治疗临时医嘱： 请免疫科等相关科室会诊（必要时）病情变异记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名时间住院第3-10天住院第10-30天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 观察血压等 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重长期医嘱：临时医嘱：点抗生素：根据咽拭子培养出院带药医及药敏结果用药（有上呼吸口门诊随诊嘱道感染者）临时医嘱：复查大便常规+潜血、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等无有，原因:1.2.病情无口有，原因:变异1.记录2.医师签名
