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学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表学校：班级：填表日期：年_月_日学生基本信息姓名性别年龄家庭住址父母或监护人信息姓名与学生关系联系电话备注特异体质和特定疾病类填写人：心理异常类填写人：行为异常类填写人：所在班级老师跟踪了解情况填写人：与家长联系沟通情况填写人：学校分析研判处置情况单位负责人：包保落实情况单位负责人：填表说明：参照通知中排查对象：特异体质和特定疾病类学生、心理异常类学生和行为异常类学生三大类中相对应的情况等填写。主要填写班主任或科任老师老师通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况，填写时要有时间、地点及事件发生过程。主要填写学校安排某教师在何时、用什么方式与家长沟通，沟通内容和达成的共识及遇到的问题。主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果：做到“一生一案”保证措施切实有效。主要填写针对该生学校如何落实责任，确保相应岗位担任对应职责。此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工作的追责问责依据。内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。
