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1、深圳市龙华区旧工业区增加辅助性设施类综合整治申请表（式样仅供参考）申报单位申请单位（人）通讯地址联系电话法定代表人法定代表人身份证号委托代理人委托代理人身份证号现状基本信息项目名称所属街道现状总建筑面积(m1)现状用地性质其中：厂房(m,)现有建筑物数量（栋）宿舍(mi)建筑竣工时间（年）其他(ml)申报理由（例如）1.园区无独立供电设施，需与周边厂房共用由于厂房建设较早，园区内无独立的配电房，需新增配电房2.改造诉求（例如）L需新增1处配电房（占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米）结合企业往年生产用电情况，预测每月用电量为250万度300万度，需配置两台3150千伏安变压器。用电量大且
2、变压器容量大，出于用电安全考虑，需配建1处144平方米配电房集中布置。2.引入/现状企业增资扩产情况现状入驻企业1企业名称为*；成立于*年*月*日；注册资本*万元。现状入驻企业2将引入企业1企业名称为*；成立于*年*月*日；注册资本*万元。该企业原厂区位于*,租赁*栋厂房用于生产，近三年年产值*,税收*1将引入企业2投资预算计划投资*万元。申报方案信息拟综合整治范围用地面积（ma）拟综合整治建筑面积（户）拟综合整治范围具体情况口保留原有使用功能建筑面积：m其中：厂房：m2；研发用房：m2；商业：m2；食堂：m2；其它：m2；口重新梳理分割用房建筑面积：m其中：厂房：m2；研发用房：m2；商业：
3、m2；食堂：m2；其它：m,;口增加公用辅助性设施建筑面积：广，其中：电梯：m2；连廊：m1；雨棚：m2；公共楼梯：m2；交通辅助坡道：m,;停车棚：m2；门卫室：m2；配电房：m2；水泵房：一而；垃圾转运站（房）：m1；微型消防站：m1；公厕：m2；其它：设施一m2；（注：上述类型及未列举的其他各功能类型建筑以深圳市城市规划标准与准则、深圳市建筑设计规则的规定为准。）申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的，如因虚假而引致的法律责任由申报人承担。申报单位（人）：（签章）法定代表人：申报时间：境报说明：1 .申报旧工业区增加辅助性设施类综合整治应遵守深圳市龙华区
4、旧工业区增加辅助性设施类综合整治工作指引的有关规定。2 .现状总建筑面积应依据房产证或测绘报告数据填写。承诺书（式样仅供参考）龙华区*街道办事处：我园区（公司）因发展需求，需开展增加辅助性设施类综合整治,涉及拟综合整治范围用地面积*平方米、建筑面积*平方米。我单位承诺事项如下：一、在此承诺整治中及整治后不违法加改扩建；二、因公共利益建设需拆除新建建筑时，配合政府无偿拆除；三、按规定做好污染防治；四、承担建设、运营安全主体责任。五、现状园区存在规模以上企业、国家高新技术企业等优质企业的，采用分期改造、就近安置等方式于区内妥善安置企业，确保优质企业不外流、注册地不外迁。六、整治提升不得改变现有工业
5、用途。七、工业区整治提升后，其租金、物业服务等租赁行为需符合市区有关产业用房租赁政策。八、本项目申请综合整治范围内，整治前生产用房建筑面积m2,经综合整治后生产用房建筑面积m2,不少于整治前建筑面积的80%o九、本园区整体研发、配套设施总建筑面积IB2,经综合整治后IB2,不超过原总建筑面积的30机自竣工之日起，本次申报范围内5年内不再次申报旧工业区综合整治。十、自竣工之日起，本次申报范围内5年内不再次申报旧工业区综合整治。承诺单位：（公章）年月日样表3：验收申请表旧工业区增加辅助性设施类综合整治验收申请表（式样仅供参考）申请单位（人）法定代表人身份证号委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮政编
6、码项目名称立项规模项目地点设计单位一、项目性质与申请事项1、项目性质：工业园区增加辅助性设施类综合整治2、申请事项：综合整治验收二、项目情况拟综合整治范围用地面积(m2)拟综合整治建筑面积（m，）拟综合整治范围具体情况口保留原有使用功能建筑面积：m1,其中：厂房：m2；研发用房：m2；商业：mi;食堂：m2；其它：m2；重新梳理分割用房建筑面积：mj,其中：厂房：m2；研发用房：m1；商业：m2；食堂：m2；其它：m1；口增加公用辅助性设施建筑面积：一肝，其中：电梯：m2；连廊：m1；雨棚：mJ；公共楼梯：m2；交通辅助坡道：m1；停车棚：m2；门卫室：m2；配电房：m2；水泵房：m1；垃圾转
7、运站（房）：m1；微型消防站：m2；公厕：m2；其它：设施ml；（注：上述类型及未列举的其他各功能类型建筑以深圳市城市规划标准与准则、深圳市建筑设计规则的规定为准。）三、申请人需要补充说明的事项:申请人承诺:本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的，如因虚假而引致的法律责任由申报人承担。申报单位（人）：（签章）法定代表人：申报时间：年月日XXX园区综合整治方案备案复函（式样仅供参考）*（申报主体名称）：我街道收到申报主体提交的开展增加辅助性设施类综合整治的申请，经审核，符合相关规定。同意依照提交的综合整治方案开展工作，下一步请申报主体委托具有相应资质的单位按备案的综合整治方
8、案编制施工图，经消防审查或备案后报我街道办备案，并委托具备资质的施工单位和第三方监理机构进行施工和安全监管。附件：XXX园区综合整治方案龙华区XX街道年月曰XXX园区综合整治施工图备案复函（式样仅供参考）*（申报主体名称）：我街道收到申报主体提交的XXXXXX（项目名称）的综合整治方案施工图。下一步请组织开展增加辅助性设施的综合整治工作，委托具备资质的施工单位和第三方监理机构进行施工和安全监管，严格按照设计方案和相关施工技术标准、规范施工。龙华区XX街道年月曰样表6：竣工验收备案表深圳市龙华区旧工业区增加辅助性设施类综合整治竣工验收备案审批表（式样仅供参考）项目名称建设单位设计单位监理单位施工
9、单位施工范困本次验收范围项目情?已综合整治范围用地面积(m2)综合整治建筑面积(m2)现状总建筑面积(m2)新增建筑面积(m2)新增建筑面积不超过现状建筑总面积的15%口是口否综合整治范围具体情况口保留原有使用功能建筑面积：m其中：厂房：m,;研发用房：m2；商业：m1；食堂：m3；其它：ma；口重新梳理分割用房建筑面积：m其中：厂房：m,;研发用房：m2；商业：m1；食堂：m,;其它：m2；口增加公用辅助性设施建筑面积：m其中：电梯：mJ；连廊：m2；雨棚：m1；公共楼梯：ml；交通辅助坡道：肝；停车棚：m2；门卫室：m2；配电房：ma；水泵房：m2;垃圾转运站（房）：肝；微型消防站：ma；
10、公厕：肝；其它：设施ma；（注：上述类型及未列举的其他各功能类型建筑以深圳市城市规划标准与准则、深圳市建筑设计规则的规定为准。）竣工验收申报材料序号材料名称是否提交（打备注1验收申请表（必须）2竣工验收测量报告测绘报告（必须）3竣工验收报告（必须）4防治污染设施验收报告（如涉及）5房屋安全检测鉴定报告（如涉及）6其他材料拟办意见科室（部门）意见街道办领导意见验收结果（公章）填报说明：现状总建筑面积应依据房产证或测绘报告数据填写，需与申请表填报数据一致。样表7：收文回执深圳市龙华区旧工业区增加辅助性设施类综合整治竣工验收备案收文回执*（申报主体名称）：我街道已收到你单位竣工验收备案的下列资料，符合备案条件,同意备案。资料清单如下:1 .旧工业区增加辅助性设施类综合整治验收申请表2 .竣工验收测量报告测绘报告3 .竣工验收报告4 .防治污染设施验收报告5 .房屋安全检测鉴定报告6 特别提示：1 .此回执仅作为我街道收到你单位所报备资料的证明，请妥善保管；2 .根据国务院文件国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定（国发20035号），竣工验收备案为告知性备案。龙华区XX街道年月日
