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1、西医内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范【病史采集】1 .病因：动脉粥样硬化，即血液中的脂质成分等在冠状动脉壁沉积，导致血管狭窄。部分斑块如果不稳定，发生溃疡、破裂等会继发血栓形成，堵塞血管，导致严重后果。冠状动脉粥样硬化是最常见的病因。一般而言，能增加动脉粥样硬化危险的因素，都会增加发生冠心病的风险，例如以下：高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾病、肥胖或超重；慢性炎症；HIV:不健康的生活方式；有冠心病家族史。除动脉粥样硬化外，一些其他原因也会导致心肌缺血，表现为冠心病。例如：冠脉先天畸形、患有冠脉其他疾病、身体其他部位有血栓或易发血栓时。总之，冠心病的发生是一个复杂的、受到多因素影响的过
2、程。2 .症状：典型表现是胸痛或胸闷，常出现在剧烈活动、情绪激动、饱餐等情况下，位于左前胸或者是胸骨的后方，被描述为有压榨感、挤压感、烧灼感或者闷痛。通常在休息后好转，发作时间一般不超过5分钟，如果持续不缓解，可能是出现了更严重的心肌梗死。最常见的症状是心绞痛（胸痛）。心绞痛可被描述为：沉重感、压迫感、隐隐作痛、烧灼感、麻木、饱胀感、压榨性疼痛、痛苦感。可能被误认为消化不良或烧心。心绞痛通常发生在胸部，但也可能出现于肩部、手臂、颈部、背部、上腹部、下颌部等。除典型的压迫性胸痛外，还可能伴发恶心、出汗、疲劳或气促等。冠心病患者可能出现的其他症状包括：气短、心悸、虚弱或头晕、恶心、出汗等。【体格检
3、查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1 .视诊：呼吸频率增快、表情焦虑、皮肤冷或出汗，突发严重的会出现呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、频死感、大汗、面色灰白或发,咳粉红色泡沫痰，极严重者可因脑缺氧而致神志模糊。水肿，首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性。2 .触诊：双侧语颤增强或减弱。3 .叩诊：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。4 .听诊：两肺布满湿性啰音和哮鸣音，第一心音减弱，心率快，同时可闻及室性奔马律，肺动脉等二心音亢进，肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律。右心室可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。【辅助检查】1 .血常规：起病24-48小
4、时后白细胞计数可增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白（CRP）增高可持续1-3周。2 .血红蛋白：除外贫血3 .血糖、血脂、电解质、肝功能、肾功能检查：了解冠心病危险因素。4 .心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，可分为：（1）静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有非特异性ST段和T波异常；（2）心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低或T波倒置。5 .心肌的测定：对诊断心肌梗死有一定的价值。6 .血心肌坏死标记物增高：（1）肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时内恢复正常；（2）肌
5、钙蛋白I（cTn1.）或T（CTnT）:起病3-4小时后升高，cTn1.于11-24小时达高峰，7T0天降至正常，CTnT于24-48小时达高峰，10T4天降至正常；（3）肌酸激酶同工酶CK-MB升高：起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前（16小时）有助于判断溶栓治疗是否成功；（4）肌酸激酶（CK）,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氧酶（1.DH）:三者在AM1.发病后6-10小时开始升高，按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰，又分别于3-4天、3-6天及1-2周内回降至正常。7 .动态观察心电
6、图和心肌坏死标记物。8 .超声心动图、心脏彩超：有助于了解左心室功能和节段性心室壁运动异常，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。9 .血气分析以及D-二聚体与肺栓塞相鉴别。10 .血生化、淀粉酶等实验室检查腹部B超与急性胰腺炎等急腹症相鉴别。I1.胸部X线片12 .磁共振体层显像观察心包疾病、主动脉夹层等。13 .冠脉造影了解血管病变程度。【诊断要点】主要是包括临床症状，比如说心绞痛，比如胸痛，疼痛的部位在心前区胸骨后，同时对于急性心肌梗死，有的时候还会出现血压降低的情况，血压是要进行测量的，达到血压降低的程度。【鉴别诊断】1 .主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血
7、压和脉搏可有明显差别，无血清心肌坏死标记物升高。2 .急性肺动脉栓塞表现为胸痛、咳血、呼吸困难和休克。3 .急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病等。4 .肋间神经痛前者疼痛常累及1-2个肋间为刺痛或灼痛多为持续性而非发作性咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。5 .心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂几秒钟的刺痛或持久几小时的隐痛，喜长出气。症状多在疲劳之后出现，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。【治疗原则】1. 一般治疗休息，限制体力活动，限制钠盐摄入；2 .药物治疗：药物是治疗冠心病的基础。无论是否接受手术治疗，冠心病患者都应当坚持服药。具体服
8、用哪些药物需根据病情决定。抗血小板药物是治疗冠心病患者的基本用药之一。调脂药物确诊冠心病后，无论血脂是否升高，都需要服用调脂药物，并且要坚持服用。抗心绞痛药物主要作用是预防发作、缓解症状。3 .手术治疗介入治疗搭桥手术4 .控制糖尿病5 .患者教育和运动锻炼：安排适宜的运动，锻炼有助于促进侧支循环的形成。【疗效标准】冠状动脉粥样硬化性心脏病为不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .症状缓解C2 .并发症也得到了缓解.3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1 稳定期病人勿需住院。2 .对于急性发作病人，（1）休息（2）解除病因，去除诱因（3）生活方式的改善：清淡饮食，禁绝烟酒，减轻精神负担，适当体力活动（4）药物治疗（5）中医中药治疗穴位按摩治疗也可能有一定疗效（6）介入治疗（7）外科手术治疗（8）二级预防治疗。
