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1、清远市清新区城镇独生子女父母计划生育奖励金申请表姓名性别男、女贴照片处出生日期年月日联系电话身份证号码户籍所在地现居住地婚况：初婚（）丧偶（）离异（）再婚（）初婚时间年月日结婚证号婚姻变动及子女归属情况变动日期变动内容生育子女数子女归属年月日离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶年月日离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶年月日离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶工作单位单位性质中央、省属驻清单位（）市属单位人员（）区、街镇属单位人员（）其他人员（）配偶情况姓名性别男、女婚况初婚、再婚出生日期年月日身份证号码工作单位户籍所在地结婚时间年月日结婚证号婚姻变动及子女
2、归属情况变动日期变动内容生育子女数子女归属年月日初婚、离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶年月日离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶年月日离异、丧偶、再婚无子女、1个子女随本人、随前配偶独生子女情况姓名性别男、女出生日期年月日身份证号码离异、再婚中请人加填内容子女生父（母）姓名身份证号码独生子女父母光荣证号码发证单位发证时间迁入人员加填内容迁入时间年月日由何地迁入其他:个人声明：以上所填情况属实，如有不实，愿承担相应的法律责任。申请人签名：居委会意见：镇公共服务办：经办人：盖章经办人：盖章联系电话：年月日联系电话：年月日区卫生健康局意见：经办人：盖章联系电话：年月日备注
3、:1.此表一式三份，两个审核单位和发放单位各留一份存档。2 .提供以下材料：户口簿及居民身份证（本人及配偶、子女）、结婚证、退休证、有效独生子女父母光荣证、收养证或收养公证书的原件和复印件，清远市内开户的农商银行（农村信用社）的银行卡或银行存折复印件，本人近期免冠小一寸证件照（3张），其中，户口簿复印件包括户主名字的首页及申请人夫妇双方、独生子女的当页，如独生子女已迁出，复印独生子女户主名字的首页及独生子女当页。3 .婚姻状况有变动的，需另外提供以下材料原件和复印件：（1）离异的提供离婚证及离婚协议书或者司法裁判书；（2）丧偶的提供配偶死亡证明材料；（3）再婚的提供离婚证及离婚协议书或者司法裁判书或前配偶死亡证明材料。4 .所有提供资料复印一式三份5 .如有未尽事项，请在“其他”栏说明并附相关资料。
