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1、第一联动火点所在车间(监火)(黑色字)(动火票)(供参考)申请单位动火实施单位申请人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分（2018920830）动火作业级别特别动火S8小时一级动火父0小时二锻动火72小时动火方式电焊、气焊（割）等动火时间自年月日时分始至年月曰时分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年月曰时年月曰时年月曰时分析点名称动火区域名设备名分析数据易燃易爆气体含量分析人涉及的其他特别作业吊装受限空间/危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件悔位人员清理人员2断开与动火设备相连接的所有管线，加百板（）块蜥开人
2、员3动火点周边的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离清理人!动火人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人/动火人6动火点周边易燃物已清除监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人8乙块气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于IOm,二者间距25m用火人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块监护人10其他安全措施：编制人：安环科作业负费人生产单位负责人当班车间主任或区域负费人监火人监护人动火初审人当班车间主任监火人职责1、检查安全措施
3、是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。实施安全教育人作业负责人当班车间主任/申请单位看法作业负责人签字：年月日时分安全管理部门看法安环科签字：年月曰时分动火审批人看法特别动火厂长一皴动火安环科二级动火车间签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任签字：年月日时分申请单位作业实施单位申请人作业负责人作业证编号年月日时分（2018920830）第一联作业负责人(黑色字)(受限空间)(供参考)受限空间所属单位作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称作业内容焊接纳道、清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体、冷熬水、酸、硫磺等作业时间自年月曰时
4、分始至年月日时分止24小时作业单位负责人作业负责人监护人监护人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。作业人加入作业人员涉及的其他特别作业动火吊装/危害辨识平日:当班车间主任填写检修期间:车间区域负责人填写分析分析工程有毒有害介质可燃气（涉及动火才填）氧含量时间部位分析人分析标准序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析当班车间主任2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮实施人员4设备开启通风孔进行自然通风，温度适合人员作业；必要时采用
5、强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧实施人员5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“阻止合闸”标志睥，设专人监护电工/生产负责人6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负贵人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析人9作业人员明白受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）作业负贵人11其他安全措施：编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人车间主任作业负贵人
6、申请单位看法作业潮工单位负责人或作业负责人签字：年月日时分审批单位看法车间主任签字：年月日时分完工验收签字：作业施工单位负责人及当班车间主任会签年月曰时分申请单位车间中请人当班车间主任作业证编号年月日时分(2018920830)第一联作业单位(黑色字)(盲板j设备管道名称介质温度压力目板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥生产单位区域负责人或车间主任作业单位负责人作业单位主管或作业负责人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。涉及的其他特别作业吊装、动火等盲板位置图及编号：编制人：当班车间主任年
7、月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压车间主任2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具监护人3易燃易爆场所，作业人员穿防都电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具监护人4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业作业负费人5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施监护人6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已采取防烫措施监护人烟堵)(供参考)7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业作业负责人8其他安全措施：编制人：生产科作业负责人实施安全教育人当班车间主任作业负责人/生产车
8、间看法当班车间主任签字：年月日作业单位看法作业负责人签字：年月日审批单位看法生产科签字：年月日盲板抽堵作业单位确认状况作业单位现场负责人签字：年月日生产车间(分厂)确认状况当值主管生产的厂长签字：年月日申请单位作业单位（外施工车间申请）申请人作业负责人作业证编号年月日时分（2018920830）第一联作业人员(黑色字)(高处作业)(供参考)作业时间自年月曰时分始至年月日时分止7天作业地点车间+岗位+设备名作业内容设备名+作业内容作业高度12米作业类别二级作业单位作业单位名称监护人监护人姓名监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改
9、正、上报。作业人作业人员涉及的其他特别作业吊装、动火等危害辨识设备科填写序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业负责人2作业人员着装符合工作要求监护人3作业人员佩戴合格的安全帽监护人4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用监护人5作业人员携带有工具袋及安全绳监护人6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业负责人7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定搭设人8垂直分层作业中间有隔离设施监护人9梯子、绳子符合安全规定监护人10石棉瓦等轻型棚的承重.梁、柱能承重负荷的要求监护人11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定稳固海护人12采光、夜间作业照明符合作业要求，
10、（需采用并已采用/无需采用）防爆灯监护人1330m以上高处作业配备通讯、联络工具作业负责人14其他安全措施：编制人：设备科作业负责人实施安全教育人作业单位负责人生产单位作业负责人看法车间主任签字：年月日时分作业单位负责人看法作业负责人签字：年月日时分审核部门看法一、二三级车间审核签字：年月曰时分特别安环科审核审批部门看法一、二三级设备科审批签字：年月日时分特别厂长审批完工验收签字：作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签年月日时分吊装地点具体地点吊装工具名称汽车起星机等作业证编年月日时分（2018920830）第一联吊装指挥(黑色字)(吊装作业)(供参考)吊装人员及特别工种作业吊装人员（工
11、种）监护人监护人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。吊装指挥及特别工种作业吊装指挥（工种）起吊重物质量起吊物重:级别（一）级作业时间自年月日时分始至年月日时分止一个吊装周期吊装内容吊装的具体内容危害辨识设备科填写序安全措施确认人I吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足40t,但外形繁杂、刚度小、长径比大、缜密宝贵，作业条件特别，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）设备科2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员阻止入内作业负责人3作业人员已按规
12、定佩戴防护器具和个体防护用品监护人4己与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业负责人5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场监护人6夜间作业采用足够的照明作业负责人7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已中止作业吊装工8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠吊装工9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥作业负责人10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准设备科11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离吊装工12人员随行吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准现
13、场指挥13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装吊装工14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装吊装工15超负荷或重物质量不明，不准吊装作业负贵人16斜拉重物、重物埋在地下或重物稔固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装作业负责人17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装吊装工18安全装置失灵，不准吊装吊装工19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规吊装工20作业过程中应先用低高度、短行程试吊吊装工人21作业现场出现危险品泄漏，当即中止作业，撤离人员监护人22作业完成后现场杂物已清理监护人23吊装作业人员持有法定的有效的证件安环科24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排
