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1、泰江古南重庆博铝铝业有限公司74一般机械伤害事故调查报告2023年7月4日13时55分许，重庆博铝铝业有限公司工人在进行废铝打包机故障处理过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元。按照中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例重庆市安全生产条例等法律法规的规定，受区政府委托，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会、高新区管委会等单位派员组成的基江古南重庆博铝铝业有限公司“74”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。事故调杳组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析
2、，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，泰江古南重庆博铝铝业有限公司“74”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况单位名称：重庆博铝铝业有限公司（以下简称“博铝公司”），统一社会信代码91500222MA5UM8UM61,类型：有限责任公司，住所：重庆市泰江区古南街道桥河工业园区A区，法定代表人：骆*徼，注册资本：IoO万元，成立日期：2017年6月5日，经营日期：2017年6月5日至永久；经营范围
3、:生产、加工、销售：铝合金型材、铝坯材料、建筑材料（不含化危品）；销售:铝型材、铝锭、铝棒、五金【法律法规禁止经营的不得从事经营，法律法规规定应经审核而获审批前不得经营】。（二）事故发生单位安全管理情况1.安全管理机构设置情况博铝公司于2021年1月4日成立安全生产领导小组，骆*华任组长并兼职安全生产管理人员，除外无其他安全管理机构。事故所涉废铝压缩打包作业未纳入班组管理，由兼职安全员直接管理。2 .安全管理制度建立及落实情况博铝公司建立了安全风险管理制度、事故隐患排查治理制度、安全教育培训制度等39个制度，制定了安全生产领导小组、总经理、生产部、综合办公室、班组长安全生产职责。但制度中所涉及
4、的总经理、办公室、班组长等，博铝公司实际并未对应成立或任命，导致相关安全生产管理制度未能落实,且未制定兼职安全员安全生产责任制。3 .安全隐患排查治理情况博铝公司制定了班组安全生产日查表和企业负责人安全生产月查表，由班组按照检查表开展日排查，兼职安全员开展月排查，2023年25月的日排查和16月的月排查均未发现问题和隐患；事故所涉废铝打包机未纳入班组日排查对象，对废铝打包机自2023年4月以来压缩室挤压杆连接销易松动移位的故障没有及时发现；主要负责人长期未组织开展月排查，均由兼职安全员组织开展，对检查表中的“开展风险研判、更新风险清单、制定管控措施、安全隐患周排查”内容每次检查均标注为“合格”
5、，但博铝公司实际工作中并未开展风险分级管控和安全隐患周排查相关工作。4 .安全教育培训情况2020年12月46日，博铝公司对邓*聪（死者）开展了岗前三级安全教育培训，但未经考核合格即上岗从事废铝压缩打包和成品搬运作业。5 .“两单两卡”工作开展情况博铝公司制定了“两单两卡”一线岗位从业人员安全生产责任制实施方案、监督检查方案、工作考核奖惩办法、安全教育培训制度、岗位人员选用标准，形成了挤压、喷涂、清洗、打包4个岗位的“两单两卡，分别于2022年7月25日、9月15日对从业人员进行了培训。但制定的岗位“两单两卡”针对性有待进一步增强，规程制度执行不到位。（三）事故发生经过事故现场监控录像显示：2
6、023年7月4日13时50分许，邓*聪开始处理废铝打包机故障，13时51分许，邓*聪进入废铝打包机压缩室内，期间陆续用手操作打包机控制手柄，13时56分许，在触碰到压缩室盖板控制手柄后，导致盖板下压闭合，邓*聪躲避不及，腰部受到盖板挤压、剪切并断裂，造成邓*聪当场死亡。（四）事故现场情况事故现场位于博铝公司生产车间与成品仓库之间通道内的废铝压缩打包作业区域，现场可见一台废铝打包机，该设备临成品仓库外墙设置，其压缩室处于打开状态，压缩室北侧室壁及底部有明显血迹，压缩室内部呈长方体状，长1.33米、宽1米、深0.54米，由金属材料构成。该设备西侧为操作控制台，台上共有4根控制手柄呈东西向均匀排列，
7、第一根手柄控制压缩室底部从南往北方向压缩,第二根手柄控制从上往下压缩,第三根手柄控制挤压杆从西向东压缩,第四根手柄控制压块成品翻转（手柄间距约0.08米，事发后中间两根手柄处于下压状态），控制手柄距压缩室内壁最短距离约0.35米。打包机东侧有两块已压缩完成的废铝材，北侧堆有尚未压缩的废铝材。图1事故现场全景图图2事故现场近景图图3事故设备废料压缩槽及操作手柄图图4事故设备压缩槽体内部图（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .人员伤亡情况本次事故造成1人死亡。死者邓*聪，男，汉族，现年62岁，身份证号:532130*12,云南省昭通市威信县水田乡人。事发时系博铝公司废铝打包机操作工、成品搬运工。2
8、 .直接经济损失丧葬及抚恤费用122万元。二、事故现场应急处置情况（一）事故信息接报情况2023年7月4日14时35分许，博铝公司安全生产管理人员骆*华通知资料员王*向区应急局报告了事故情况，14时40分许区应急局将事故信息通知高新区管委会。（二）事故现场应急处置情况2023年7月4日14时11分许，生产车间工人发现邓*聪被废铝打包机挤压，其上半身露在压缩室外；14时22分许，现场工人骆*根拨打了120急救电话、骆*为拨打了110报警电话；14时36分许，区人民医院120急救车到达事故现场，经医护人员现场检查，确认邓*聪己无生命体征，当场宣布死亡；14时55分许，高新区管委会工作人员到达事故现
9、场参与救援；15时06分许，古南派出所民警到达现场开展勘验、维护秩序；15时23分许，殡仪馆车辆到达现场，与博铝公司有关人员、现场民警共同从废铝打包机内将邓*聪遗体取出；16时11分许，殡仪馆车辆运走邓*聪遗体。现场救援工作结束。（三）善后处理情况2023年7月6日，博铝公司与死者家属签订了一次性赔偿协议书，博铝公司向死者家属支付丧葬费、一次性工亡补助金、抚恤金、精神损失抚慰金、殡仪馆处理费等合计122万元。现已支付112万元，经双方协商，剩余10万元将于2024年8月前支付。死者遗体已经火化，送回云南省住地安葬，家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。（四）事故应急处置评估事故发
10、生后，博铝公司应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。三、事故原因分析（一）直接原因经调查组调查分析认定：邓*聪违章作业、冒险蛮干，在擅自处理铝材废料打包机机械故障过程中叫L违规进入废铝打包机压缩室，同时操作设备控制手柄皿】，期间，错误启动压缩室盖板升降手柄，导致压缩室上方盖板下压移动，将邓*聪身体从腰部位置整体切断，致使邓*聪当场死亡，是本次事故的直接原因。（二）其它可能因素排除通过事故现场勘验、调查询问及调取监控录像等资料分析，可以排除机械故障、人为故意、突发灾害因素等影响。（三）间接原因分析博铝公司作为事故作业生产经营单位，未严格落实安全生产主体责任，未教育和督促
11、从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。主要表现为：1.安全生产规章制度不健全且未落实。经查，博铝公司未制定安全员安全生产责任制，且隐患排查治理制度中所涉及的总经理、办公室、班组长等均未明确到人，导致安全生产管理制度未落实。2 .未按规定落实安全风险分级管控。经查，博铝公司虽然制定了安全风险管控制度，但未按规定开展风险研判，未形成风险清单和管控措施清单，对打包机操作工违规操作、擅自处理设备故障导致发生安全事故的风险未能及时辨识并落实管控措施回】。3 .隐患排查治理不到位。经查，博铝公司未落实本单位
12、事故隐患排查治理制度的规定，办公室每周未组织开展安全检查，主要负责人骆*徼未每月组织开展安全检查吧11；博铝公司未将事故所涉废铝压缩打包工序纳入班组安全管理范围，公司班组长未对其开展安全日排查，导致未及时发现废铝打包机压缩室挤压杆长期存在连接销易松动偏移和操作工邓*聪擅自违规处理设备故障的安全隐患。4 .从业人员安全培训不到位。经查，博铝公司对邓*聪于2020年12月进行了岗前安全培训，培训后未经考核合格即从事废铝压缩打包作业咆】，导致邓*聪安全意识淡薄。五、相关职能部门安全履职调查概况（一）高新区管委会根据中共重庆市恭江区委办公室重庆市恭江区人民政府办公室关于印发藜江区安全生产与自然灾害防治
13、职责清单的通知（2019）-35）,中共重庆恭江高新技术产业开发区工作委员会重庆泰江高新技术产业开发区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制定（禁委编（2022）4号）规定，高新区管理委员会负责对高新区内生产经营单位的安全生产进行监督管理。经查，高新区管委会制定了重庆泰江高新区2023年安全生产监管监督查计划（禁高新发（2023）4号），2023年16月计划检查30家，实际检查53家，日常巡查75家，下达执法文书25份，督促企业整改隐患200余条,对重庆贝思德无纺布有限公司等10余家企业给予行政处罚，罚款5.05万元；对重庆约定家居有限公司等10家企业开展安全警示约谈。2023年4月26日，与
14、区应急局联合对博铝公司开展执法检查，发现该单位存在“静电喷涂作业区域使用非防爆插线板,使用铁质清扫工具清扫静电废粉”的违法行为，下达责令限期整改指令书1份，并处罚款2900元。（二）区应急局根据中共重庆市禁江区委办公室重庆市秦江区人民政府办公室关于印发黎江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知（2019）-35）的规定，区应急局负责统筹冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸八大行业（以下简称工贸八大行业）安全生产工作；牵头指导督促工贸八大行业安全生产标准化创建和评审工作；制定安全生产年度监督检查计划，依法监督检查工贸八大行业重点生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规、规章、标准和规程情况
15、及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。经查，区应急局对辖区内工贸八大行业企业制定了2023年度监督检查计划（泰应急文（2022）50号）并报经区政府批准。2023年16月，计划检查企业47家，实际检查企业Ill家，对9家企业实施了行政处罚，共计罚款7.05万元。2023年4月26日，联合高新区管委会对博铝公司开展了执法检查，发现该单位存在“静电喷涂作业区域使用非防爆插线板，使用铁质清扫工具清扫静电废粉”的违法行为，下达责令限期整改指令书1份，并处罚款2900元。六、责任分析及处理建议（一）建议给予行政处罚的单位重庆博铝铝业有限公司，作为生产经营单位，未落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促本单位废铝打包工邓*聪严格执行本单位打包机安全操作规程和设备检（维）修管理制度O上述情形违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款【回、第四十四条第一款【因的规定，对本次事故的发生负有责任。由于该公司积极处理事故善后，符合重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准（渝应急发（2022）15号）第七条第一项1回规定的从轻情节。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第一项码】和重庆市生产安全
