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1、排架搭设前作业部位安全许可检查表施工单位分部工程名称施工部位（高程桩号）检查日期检查项目检查要点检查成果备注边坡清理边坡清理洁净，无危石及浮硝口符合口不符合预留洞口、孔口清理预留洞口、孔口周围清理洁净，无杂物口符合口不符合安全防护措施马道、开口线、竖井井口防护挡墙或栏杆设置到位且符合安全规定。口符合口不符合工完场清施工垃圾、杂物所有清除口符合口不符合架子队申报意见专职安全员签字：年月日安环部安全许可检查意见专职安全员签字：年月日注：1、检查合格，在“口”打“V”；否则，在备注栏填写存在问题及整改规定2、本表由架/队负责填写申报，安环部检查许可并存档。排架搭设过程安全监控表施工单位分部工程名称施
2、工部位（高程桩号）排架用途搭设高度作业级别检查日期检查项目检查要点检查成果贯彻安全规章制度1、作业班组与否有班组长跟班监控指导有口无2、架子工、焊工、电工等与否持有特种作业证有口无3、作业前与否对全体作业人员进行安全技术交底口已交底未交底4、每班与否按规定开展班前会、预知危险活动口开展口未开展搭设过程控制措施1、现场存在交叉作业危险时，与否做好协调工作和安全防护口是否2、安排监护人员、设置警戒区域、悬挂警示牌与否到位已到位未到位3、作业班组与否按报批施工措施方案作业口是否4、与否严格按作业程序书贯彻安全措施口是否5、材料及工具应用绳索进行上下传递，无抛投违章行为口符合不符合6、钢管材质和扣件质
3、量均应符合规范规定，且杆件连接固定牢固符合口不符合7、剪刀撑、斜撑、扫地杆应按规定及时设置口符合不符合8、连墙件应按设计规定及时设置，拉杆连接固定牢固口符合口不符合9、上、下爬梯和通道应按原则规定随排架上升及时设置口符合不符合10、临空面应搭设防护栏杆，无开放部位口符合不符合11、搭设操作平台、跳板应及时绑扎牢固，无空档部位口符合不符合12、按防护规定及时挂设密目安全网口已挂设口未挂设13、电焊作业时与否在下方采用消防措施（浇湿竹夹板，配置灭火器，安排消防监护人员等）口已采用口未采用14、每单元竣工与否经技术、工程、质量、安监人员检查验收合格签证后，进入下一单元作业口已验收口未验收监督检查与隐
4、患整改1、安全管理人员与否对搭设全过程跟踪检查监控口是否2、检查发现违章作业后与否有纠正惩罚手段有口无3、检查发现隐患问题与否及时下发隐患整改告知单已下发未下发4、对贯彻隐患整改状况与否进行复查验证，实现闭合已闭合口未闭合检查部门口安全环境保护部口工区技术部口质量管理部检查部位检查人员检查时间检查问题处置措施口现场立即整改口下发隐患整改告知单口下发惩罚单下发停工整改告知书备注：注：1、供排架搭设过程专题（联合）检查使用:2、需要补充阐明的事项，在备注栏表述：3、由安环部负责存档。排架搭设竣工安全许可验收表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别竣工日期检查项目检查要点检查成果备注施
5、工技术规定严格按报经同意的施工详图和技术规定搭设符合不符合构件材质及规格规定构件材质和规格符合规定，无影响强度和刚度的弯曲或破损，杆件连接和焊接质量满足规定。符合不符合排架基础底座排架基础承载力足够，底座稳固，有防止支撑滑动与下沉等措施。口符合口不符合立杆、横杆间距和搭接立杆、横杆的布置间距和接头符合设计规定，扣件连接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定。口符合不符合作业平台脚手板铺设操作平台铺设的脚手板符合规定符合口不符合连墙件设置连墙件设置符合规定符合不符合剪刀撑设置斜撑和平联的布置与安装符合设计规定口符合口不符合安全防护设施作业平台四面、临空边设有护栏，有防止坠落的水平安全网和防止物体打击
6、的防护棚。口符合不符合上下爬梯或通道安装有符合规定的上下爬梯和通道，有防踏空措施。口符合口不符合安全标识有明显的I限载标志及安全警示标志牌口符合口不符合架子队申报意见签宁:年月日安环部工区技术部质量部监理联合验收签字：签字：签字：签字：签字：许可意见日期：日期：日期：日期：日期：注：1、作业级别按作业高度分为：2mV一级5m：5mV二级W15m；15mV三级W30m：四级30m；2、检查合格，在“口”打“V”；否则，在备注栏填写存在问题及整改规定;3、本表一式两份，由作业厂队和安环部各持一份存档。排架使用过程安全监控表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别检查日期检查项目检查要点
7、检查成果安全规章制度贯彻状况1、排架与否通过竣工安全许可验收并履行验收签证口是口否2、排架上施工作业与否制定有专题安全技术措施口有口无3、作业班组与否有班组长跟班监控指导口有口无4、安全管理人员与否履行巡视检查职责口是口否5、特殊工种与否持有特种作业证口有无6、作业前与否对全体作业人员进行安全技术交底及岗前安全培训口已交底口未交底7、每班与否按规定开展班前会、预知危险活动口开展口未开展使用过程控制措施1、排架使用全过程与否安排有专人值班看护口有口无2、每班动工前与否经作业负责人和安监员对排架的构造、安全防护及作业环境检查确认后，方容许上排架作业。已检查口未检查3、排架与否有明显的限载、严禁等必
8、须的安全警示标牌口有口无4、作业人员与否对的穿戴劳保着装和采用“双保险”作业口对的口不对的5、排架上需要堆放的构件和材料与否用绳索或铁丝绑扎固定，零碎物件和工具与否设置工具箱（袋）口是否6、施工中需要移动操作平台或挡脚板，与否做到及时恢复原状。口做到口未做到7、施工中做到保证不变化排架验收时的构造（包括连墙件、立杆、横杆、斜撑、拉条、卡扣等），无私自变化构造现象口符合口不符合8、排架上所有焊机、焊把线、照明线、打磨机具线与否采用绝缘可靠的电缆和漏电保护措施。口已采用口未采用9、排架上进行动火作业与否采用有效防火隔离措施（配置水管及灭火器、清除或隔离易燃材料、浇湿竹夹板、派专人监护和检查消除火灾
9、隐患等）口有措施口无措施10、严禁交叉作业，存在交叉作业时与否事先协调好作业关系。已协调口未协调监督检查与隐患整改1.安全管理人员与否对使用过程跟踪检查监控口是口否2.检查发现违章作业与否有纠正惩罚手段有口无3.检查发现隐患问题与否及时下发隐患整改告知单口已下发口未下发4.对贯彻隐患整改状况与否进行得查验证，实现闭合口已闭合口未闭合检查部门口安全环境保护部口工区口技术部口质量管理部检查部位检查人员检查时间检查问题处置措施口现场立即整改口下发隐患整改告知单口下发惩罚单口下发停工整改告知书备注：注：1、供排架搭设过程专题（联合）检查使用;2、需要补充阐明的事项，在备注栏表述;3、由安环部负责存档。
10、排架拆除安全许可验收表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别计划拆除日期检查项目施工要求检查成果备注排架施工项目竣工系统锚杆、喷碎、封锚、永久监测、缺陷处理等已经竣工，并验收合格。口符合口不符合拆除方案排架拆除施工方案应通过审批口符合口不符合排架构造完整排架整体构造应完整可靠口符合口不符合相邻排架构造对有连接口勺相邻排架，应采用对应措施，保证排架构造（包括杆件、斜撑、爬梯通道、安全防护等）拆除后不会影响相邻排架使用口符合口不符合安全措施边坡杂物清理完毕，坡面洁净口符合口不符合排架上材料和杂物应清理洁净口符合口不符合排架下方施工设备及临时设施撤离，拆除范围警戒、警示措施到位口符合口
11、不符合拆除前的各项准备工作已完备口符合口不符合架子队申报意见签字：年月曰联合验收许可意见技术部质量管理部工区安全环境保护部签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：注：1、作业级别按作业高度分为：2皿一级5|11；5mV二级15m；15mV三级W30m：四级30m；2、检查合格，在“口”打“V”；否则，在备注栏填写存在问题及整改规定；3、本表一式两份，由架子队和安环部各持一份存档。表7.2.5.7-6排架拆除过程安全监控表施工单位分部工程名称施工部位排架用途搭设高度作业级别计划拆除日期检查项目检查要点检查成果贯彻安全规章制度1、排架拆除与否通过安全许可检查同意是否2、作业班组与否有带班职
12、工跟班监控指导有口无3、架子工、焊工、电工与否持有特种作业操作证有口无4、作业前与否对全体作业人员进行安全技术交底及岗前安全培训已交底口未交底5、班前会、预知危险活动与否每班按规定开展口开展口未开展拆除过程控制措施1、现场存在交叉作业时与否做好协调工作及安全防护口是否2、安排安全哨、设置警戒区域、悬挂警示牌与否到位已到位口未到位3、每班拆除前与否经作业负责人和安全员对排架的构造、安全防护及作业环境检查确认后，方安排作业人员上排架作业口确认口未确认4、作业班组与否严格按作业程序指导书规定进行作业口是口否5、拆除作业应遵守“自上而下、先搭后拆”原则，逐层按照次序（操作平台、梯道、防护设施、剪刀撑、连墙件）拆除口符合口不符合6、拆除的材料与否做到用绳索捆牢下传、无向下抛投和堆放在排架上的现象口已做到口未做到7、拆除时动火作业与否在下方采用消防措施（清除易燃物、浇湿竹夹板、安排消防监护人员、配足灭火器材）口采用口未采用续表监督检查与隐患整改1.安全管理人员与否对拆除全过程跟踪检查监控口是否2.检查发现违章作业后与否有纠正惩罚手段有口无3.检查发现较大隐患问题与否立即责令停止作业、下发停工整改指令，待贯彻整改后恢复作业口已整改口未整改4.对贯彻隐患整改状况与否进行复查验证，实现闭合口已闭合
