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1、泰安市中医医院首次申请采购药品材料（参考）目录药品名称：申请日期：年月日装订顺序材料名称备注1药品生产企业基本情况表2首次购入药品基本信息表3药品生产许可证（副本）复印件4营业执照（副本）复印件5药品GMP认证证书复印件6药品生产企业法人授权委托书7委托人身份证复印件8产品的生产批件复印件、进口和港澳台药品药品注册证（医药产品注册证）复印件9药品说明书装订注意事项：1.资格证明材料统一使用A4纸进行复印或打印，务必清晰；2.如提交的产品证明材料不齐全，不真实，不合法，其后果由生产企业自负;3.企业应在纸质材料每页的正面加盖公章；4.产品证明材料每个产品装订一册，每册材料左侧装订，不得线装、胶装
2、。药品生产企业基本情况表企业名称（盖章）组织机构代码企业类型口有限责任公司口股份有限公司口中外合资企业口全民所有制企业集体所有制企业口独资企业详细地址营业执照注册号法定代表人经营范围注册资本发证时间营业执照期限生产许可证或经营许可证许可证号许可证期限发证机关被授权人情况姓名身份证号联系电话传真手机通讯地址邮编电子邮箱注:1.本表作为申报的重要部分，务必认真填写，不得涂改。2.申报人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效申报。首次购入药品基本信息表企业名称：（加盖公章）联系人及电话：序号通用名商品名剂型规格单位挂网价（元）价格依据质量属性批准文号医保分类备注注：1 .申报人所报以上内容真实、合法，如不属实，由此产生的一切后果由申报人自行承担；2 .申报人为生产企业设立的仅销售本公司产品的商业企业、进口产品国内总代理在“备注”栏中填写本表药品生产企业名称。
