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1、附表一受理编号:受理日期:年月曰辐射平安XX申请表申请文号:申请单位（XX）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写.二、申请单位应如实填写，内容准确完整,涂改无效,所附材料均使用A4规格纸打印（XX小4号）或复印,并加盖申请单位骑缝章.三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用.（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、In类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、In类射线装置.（三）申请活动种类和范围填写申请XX种类和申请XX范围的组合,如生产I类放射源和I类放射源,使用I类射线装置.（四）特
2、别的,生产、销售、使用非XX放射性物质的，中请活动种类和范围填写甲级非XX放射性物质工作场所、乙级非XX放射性物质工作场所或丙级非XX放射性物质工作场所.建造I类射线装置的,填写销售（含建造）1类射线装置.四、“日等效最大操作量、“年最大用量”、工作场所等级根据？电离辐射防护与辐射源平安根本标准？（GBI8871-2002）确定.五、辐射平安XX内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写.辐射工作单位根本情况单位名称注册地址经度纬度联系方式通讯地址联系人单位性质行业分类法定代表人姓名证件类型号涉源部门序号名称地址负责人种类和范围所附材料：（请在
3、所提供材料前的口内打y）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；口3.满足?放射性同位素与射线装置平安许可治理方法?第十三条至第十六条相应规定的证实材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册.法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息.本人已熟悉?放射性同位素与射线装置平安和防护条例？（国务院令第449号）的要求,愿依法对本申请表的申请事项的平安和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承当责任.日期:法定代表人签字:活动种类和范围一、放射源序号核素类别总活度
4、（贝可）/活度（贝克）X枚数活动种类二、非XX放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作旱：（贝可）年最大用量（贝可）活动种类序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记一、放射源序号核素出厂日期出厂活（贝可）标号编码类别用途场所辐射平安申请表二、非XX放射性物质序号核素总活度（贝Uj）频次用途序号装置名称规格型号类别额定电压(V,kV,MV)额定电流(mA,A)额定功率(W,kW)用途辐射平安申请表监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他辐射平安与环境保护治理机构及
5、专/兼职治理人员表机构名称联系人姓名Email序号治理人员姓名T生R1T专业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表序号姓名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历附表二XX辐射平安XX变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：XX辐许（）号原核准事项变更后的事项单位名称（盖章）地址法定代表人姓名姓名证件类型证件类型号码号码种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件口辐射平安许可证正、副本口变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件口变更后的法定代表人身份证复印件口其他环保部门意见:口同意变更口不同意变更（另附理由）（盖章
6、）日期:经办人:填表说明：1、本表一式4份,格式与内容不得擅自更改.2、”变更后的事项未变更的填写“一；单位XX须盖变更后的单位公章.附表三XX辐射平安XX延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：XX辐许（）号单位名称（盖章）地址法定代表人证件类型号码种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人附件口辐射平安许可证正、副本监测报告许可证有效期内的辐射平安防护工作总结口其他环保部门意见：口同意延续口不同意延续（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：1、本表一式4份,格式与内容不得擅自更改2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测.附表四XX辐射平安XX规模变更申请表编号：XX辐许规U号单位名称(盖章)地址法定代表人身份证号联系人/许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月日有效期至年月曰局部终止内容放射源序号核素名称活度rr、编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向增加内容放射源序号核素名称单枚放射源活度(Bq)数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号工
