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1、2024医院十八项核心制度（汇编）十八项核心制度目录目录医院十八项核心制度1一、首诊负责制度31.一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。4二、交接班制度41.各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。43.在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。68.交接班内容：6三、查对制度71.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。83.发报告时,查对科别、病房。10四、死亡病例讨论制度11五、病案管理制度111.病案室负责集中管理全院的住院病案资料。113 .按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。.114 .下列情况可提供病案，但必须于当日归还。122.认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。.12
2、六、危急值报告制度137 .门、急诊病人“危急值”报告程序148 .体检中心“危急值”报告程序1510.奖惩制度15七、抗菌药物分级管理制度16八、新技术、新项目准入制度17九、信息安全管理制度185、硬件设施设备配置应符合等级保护要求。20十、三级医师查房制度22十一、会诊制度241.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。243.急诊会诊：被邀请的医师，必须随请随到。25十二、分级护理制度251 .病情依据262 .护理要求261 .病情依据262 .护理要求271 .病情依据272 .护理要求281 .病情依据282 .护理要求28十三、疑难病例讨论制度29十四、患者抢救与转诊制度30十五、术前讨
3、论制度31十六、手术安全核查制度32二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。32五、实施手术安全核查的内容及流程。32二、手术医师分级342.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。35三、各级医师手术权限35四、手术审批权限361 .资格准入手术372 .重大手术373 .急诊手术374 .新开展手术38五、权限管理38十八、临床用血审核制度381.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；40一、首诊负责制度门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查,用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。（一）门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病
4、病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。（二）急诊首诊负责制1 .一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。2 .重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3 .如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员,以便立即
5、调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。二、交接班制度（一）医师值班与交接班：1 .各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。2 .值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师（主班医师）交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。3 .各科室医师（主班医师）在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。4 .值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录
6、和病历，给予必要的医疗处置。5 .值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢救病人时按照“危重患者抢救制度”执行。6 .每日晨，值班医师应书写交班报告，并在交班会上口述，重点突出，将值班期间病人的病情变化，处置情况及尚待处理的工作交接清楚。（二）护士值班与交接班：1 .病房护理人员实行24小时的连续轮班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理。2 .每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟进入科室阅读交班报告及医嘱本。3 .在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4 .值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离
7、开。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班作好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。5 .交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6 .交班报告书写，要求字迹清楚、清晰、简明扼要，重点突出、有连贯性，应用医学术语，如进修护士或实习护士书写交班本时，代教护理人员或护士长要负责修改并签名。7 .每日晨会集体交班由科主任、副主任(护士长)主持，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，
8、如交待不清不得下班。8 .交接班内容：(1)病员总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详尽交班。(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各重处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。(3)查看昏迷、瘫痪的危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。(4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术、运行状态等。交接班者均应签全名。(5)交接班者共同巡视检查病房是否达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。(三)检验、放射、功能、药房等科
9、室，应根据情况安排好值班医务人员，完成在班时间内所有工作，确保临床医疗工作的顺利进行。三、查对制度(一)临床科室1 .开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2 .执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3 .清点药品时和使用前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 .给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5 .输血前，需经两人
10、查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1 .接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2 .手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 .行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有材料和器械数。（三）药房1 .配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 .发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1 .血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时重做一次。2 .发血时，要与取
11、血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科Io采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。3 .收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。4 .检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。5 .检验后，查对目的、结果。6 .发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1 .收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 .制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 .诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 .发报告时，查对单位。（七）放射线科1 .检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
12、2 .治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 .发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1 .各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、时间、皮肤。2 .低频治疗时，查对体表、体内有无金属异常。3 .高频治疗时，查对体表、体内有无金属异常。4 .针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数、有无断针。（九）供应室1 .准备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度。2 .发器械时，查对名称、消毒日期。3 .收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 .检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2 .诊断
13、时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 .发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。四、死亡病例讨论制度1 .对于死亡病例应及时讨论。在患者死亡后一周内进行，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于2周。2 .讨论由科主任或副主任（三级医师）主持，全体医护及有关人员参加。特殊病例讨论，必要时医务科派人参加。3 .讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，死亡原因分析，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训。4 .死亡病例讨论内容用专用记录本记载，并将讨论情况记人病历。五、病案管理制度（一）日常管理1 .病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2 .凡出院患者，
14、病案应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。3 .按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。（二）病案保管制度1 .严格执行病案院内交接制度。2 .住院病案不外借，不得跨科室借阅病案。3 .使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。4 .保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。5 .严守病案资料保密制度。6 .住院病案原则上要永久保存。(三)病案供应制度1.患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。7 .提供科研分析或写论文用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经医务科批准。8 .非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。9 .下列情况可提供病案，但必须
15、于当日归还。(1)尸体解剖。(2)核对标本。(3)医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。(四)编目工作制度1 .编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。2 .认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。六、危急值报告制度1 .危急值是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2 .辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。3 .医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；
