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1、孕产期甲状腺疾病防治管理指南一、背景(一)孕产期甲状腺疾病防治管理指南制定的意义孕产期保健服务是为备孕的夫妇、孕产妇和新生儿提供备孕期、妊娠期、分娩期、产褥期和新生儿期全程系列医疗保健服务的过程。孕产期保健包括健康教育与咨询指导，通过全身体格检查、产科检查及辅助检查对孕产妇进行妊娠风险筛查和评估，对发现的高危妊娠妇女进行专项管理。孕产期甲状腺疾病是影响母儿健康的一类重要疾病，2007年原卫生部发布孕前保健服务规范，将甲状腺疾病纳入专项管理内容。2010年我国卫生健康部门将血清促甲状腺素(TSH)纳入国家免费孕前优生健康检查项目。为进一步保障母婴安全，2017年原国家卫生和计划生育委员会出台孕产
2、妇妊娠风险评估与管理工作规范，要求对孕产妇进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，对于及时发现和干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局起到重要作用。2019年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中制定了孕前TSH筛查、诊断和管理流程，为孕前甲状腺疾病的早期诊治奠定了基础。孕产期甲状腺疾病在孕产妇中患病率较高、病情复杂、对母婴健康可能会带来一定的危害。目前尚缺乏从孕产期系列保健出发，针对孕产期甲状腺疾病的预防与保健、筛查与诊断、评估与分级管理、治疗与随访管理的规范与指南。为满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求，特制定本指南。(二)孕产期甲状腺疾病患病率
3、及碘营养状况甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病。我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%o由于孕期受到人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)、甲状腺素结合球蛋白(thyroxinebindingg1.obu1.in,TBG)等因素的影响，孕产期妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和甲状腺素(thyroxine,T4)的参考范围，因此孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。国内外报告的妊娠妇女甲状腺疾病患病率差别很大，主要原因包括诊断标准不一致、孕期不同、地域不同以及碘营养状态差异等因素。孕期临床甲状腺功能减退症(甲减)患病
4、率为03%10%、亚临床甲减患病率为4.0%17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%甲状腺过氧化物酶抗体(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体Cthyrog1.obuIinantibody,TgAb)阳性率为2.0%17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%21.0%,产后甲状腺炎(POStPartUmthyroiditis,PPT)患病率为1.1%16.7%o孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性甲状腺毒症(gestationa1.transien
5、tthyrotoxicosis,GTT);低甲状k腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏和缺铁性贫血。根据世界卫生组织(WHO)碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7g1.,总体处于碘充足状态。由于孕期对碘需求量的增加，我国48.0%孕早期妇女为碘缺乏，其中约60.0%为轻度碘缺乏。(三)孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响1 .甲减：甲减会增加育龄女性不孕不育的风险。孕产期甲减如果没有得到有效的治疗会增加妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险，并危害后代的神经智力发育。孕产期亚临床甲减也会增加妊娠不良结局。孕早期随着TSH水平升高，流产风
6、险逐渐增加，如果TPOAb或TgAb阳性，流产发生风险会进一步增加。孕产期亚临床甲减可能影响后代智力和运动发育。如果在妊娠早期特别是妊娠8周之前，亚临床甲减得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代智力有益。但是，妊娘中晚期亚临床甲减患者左甲状腺素(1.evothyroxine,1.T4)治疗能否改善后代认知功能尚存争议。2 .甲亢：孕产期没有得到良好控制的甲亢与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关；可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。升高的T4能够通过胎盘，进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体
7、TSH分泌，导致胎儿甲亢、新生儿一过性中枢性甲减O3 .低甲状腺素血症：妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。在妊娠早期胎儿脑发育依赖母体T4,所以在积极查找病因的同时可以应用1.T4治疗。但是，在妊娠中期应用1.T4治疗低甲状腺素血症能否改善不良妊娠结局和后代神经智力发育，目前证据尚不一致。4 .甲状腺自身抗体阳性：甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)阳性是孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、产前胎膜早破发生的危险因素。但甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性是否影响后代智力尚存争议。应用1.
8、T4治疗能降低TPOAb阳性孕妇流产和早产的发生风险。但是，因为不孕而行辅助生殖的孕妇，如果甲状腺功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性，1.T4治疗并不能改善辅助生殖结局。5 .碘缺乏:妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率，导致呆小症（克汀病）。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。在严重碘缺乏地区，妊娠妇女补碘能够减少胎儿死产率、新生儿和婴儿死亡率，提高后代的智力。轻中度碘缺乏地区的妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育。如果对碘缺乏的妊娠妇女单纯补充1.T4而不补碘，后代智力并不能得到明显改善。二、孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断（
9、一）诊断依据备孕期和产后甲状腺疾病根据普通人群血清TSH、游离甲状腺素（freethyroxine,FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine,FT3）参考范围诊断,检测超过正常范围，考虑存在甲状腺疾病的可能。而妊娠期要根据妊娠早、中、晚期特异的血清TSH、FT4、FT3参考范围诊断。甲状腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范围。甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb均在正常范围。（二）孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断TPOAb或TgAb阳性的自身免疫甲状腺炎、甲减、甲亢、甲状腺结节和甲状腺癌在备孕期和孕产期的妇女中均比较常见。另外，孕产期特有的、常见
10、的、值得关注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见表1o表1孕产期常见甲状腺疾病相关定义和诊断标准疾病名称定义孕产期诊断标准自身免疫性甲状腺炎以自身免疫为病因的一组甲状腺疾病。以甲状腺内淋巴细胞浸润和血液中可以检测到多种甲状腺自身抗体为特征。TPOAb或TgAb超过试剂盒提供的参考范围上限。临床甲减由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征。TSH参考范围上限（或妊娠早期4.0mU1.）,且FT4参考范围下限。亚临床甲减轻度的甲减。TSH参考范围上限（或妊娠早期TSH升高，但是FT4正常4.
11、OmU1.）,且FT4在正常范围。TSH正常高值备孕期和孕产期妇女特有的一种甲状腺功能状况。2.5mU1.TSH参考范围上限（或妊娠早期4.OmU1.）,且FT4在正常范围。妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）孕期胎盘分泌高水平的hCG,刺激甲状腺激素合成和分泌所致，常在妊娠1418周自行缓解。妊娠早期TSH参考范围下限（或0.1mU1.）,FT4或FT3正常或升高，排除GraVeS病等甲亢后，诊断GTTo甲亢各种原因导致甲状腺合成分泌甲状腺激素过多，机体出现一系列高代谢症候群和交TSH参考范围下限（或妊娠早期0.1mU1.）,FT4或FT3参考范围上限。感神经兴奋的临床表现。亚临床甲亢各种原因导致
12、的血清TSH降低，FT3和FT4水平正常。TSH参考范围下限(或妊娠早期0.1mU1.),且FT4和FT3正常。低甲状腺素血症一种甲状腺功能异常状态，FT4下降，TSH正常。FT4参考范围下限，且TSH正常。甲状腺结节甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，分为良性和恶性两种。甲状腺超声可确定甲状腺结节是否存在，并作出甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类评估。甲状腺癌来源于甲状腺滤泡上皮、滤泡旁细胞等甲状腺组织的恶性肿主要依靠组织病理诊断。甲状腺结节细针抽吸活检是术前评估甲状腺结节良恶性首选的病理诊断方法。瘤。根据病理分为乳头状癌、滤泡癌、未分化癌；髓样癌等。碘缺乏病机体因缺碘而引起的一系列临床表现和功能障碍。WHO根据尿碘浓度(urineiodineconcentration,UIC)评估：备孕期碘缺乏：UIC100g1.;孕产期碘缺乏：UIC150g1.;轻度碘缺乏：UIC10O1.50g1.;中重度碘缺乏：UIC1.5o甲亢合并粒因为甲亢或服用ATDs导甲亢诊断明确；细胞缺乏致白细胞或粒细胞减中性粒细胞低于少，重症为粒细胞缺乏，O.5X109/1.。发生率02%0.4%Graves眼病是GraVeS病患者发生的GraVeS病诊断明确；一种眼球后组织自身兔眼部症状和体征：出疫性疾病。约5%为中至现畏光、流泪，眼痛、
