肾病内科肾功能不全诊治病例分析专题报告.docx

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1、肾病内科肾功能不全诊治病例分析专题报告【一般资料】男70岁农民【主诉】全身乏力3年,加重1天【现病史】该患者于3年前诊为慢性肾功能不全,病情时好时坏。3个月前开始透析,今日自觉乏力加重,遂来诊,为求系统治疗,以“肾功能不全”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见:周身乏力不适,时有神志不清,心悸、胸闷气短,双下肢寒凉,偶有咳嗽、咳痰、痰不易咳出,双眼睑浮肿,双手浮肿,纳少,夜眠尚可,无尿,大便尚可。【既往史】慢性肾功能不全3年余;高血压病10年余,血压最高达180/9OmmHg,未系统监测及用药,现血压控制尚可;贫血1个月,糖尿病病史15年,否认冠心病病史。【查体】体温

2、:36.4C脉搏:68次/分呼吸:18次/分血压:13080mmHg时有神志不清,语声低微,面色萎黄,形体适中,发育正常,轮椅推入病室,查体合作。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑浮肿,睑结膜色淡,巩膜无黄染。口唇无发组,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(),双肺听诊呼吸音减弱。心前区无隆起,心界叩之不大,心律68次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(一),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(),肝脾肋下未

3、触及。双肾区叩痛(.),移动性浊音(.),双上肢指压痕(),双下肢指压痕()。双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】尿素45.0mmoll偏高,肌酊650UmOl/1偏高,尿酸565umoll偏高,胱抑素C8.16mgl偏高,微球蛋白27.92mgl偏高,二氧化碳17.8mmoll偏彳氐,钾5.9mmoll偏高【初步诊断】1、慢性肾功能不全CKD5期2、3级高血压病3、肾性贫血4、2型糖尿病【鉴别诊断】该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。【诊疗经过】内科二级护理。低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食。血压日一次测完善相关入院检

4、查,明确诊断。血液透析,一周二次。予重组人促红素注射液4000IU皮下注射。低分子肝素钙5000IU加入注射用水Iml中,每周三次透析时用。予改善肾功能治疗。左卡尼汀LO加入0.9%氯化钠20ml日一次静推。碳酸氢钠注射液15Oml日一次静点以纠正酸中毒、葡萄糖酸钙IOmI加入5%葡萄糖20ml日一次缓慢静推以纠正低钙高磷血症。【临床诊断】1、慢性肾功能不全CKD5期2、3级高血压病3、肾性贫血4、2型糖尿病【病例分析/讨论】引起肾功能不全的原因可概括如下:L肾脏疾病:如急性、慢性肾小球肾炎,肾盂肾炎,肾结核,化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死,肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。2.肾外疾病:如全身性血液循环障碍,全身代谢障碍以及尿路疾患(尿路结石、肿瘤压迫)等

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