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1、2024肺吸虫病的流行病学和临床诊治新进展摘要肺吸虫病是由并殖吸虫感染引起的世界性食源性传染病，中国肺吸虫病的病原体有斯氏并殖吸虫和卫氏并殖吸虫。嗜酸性粒细胞（EOS）升高和含EOS的肺吸虫病“积分诊断量表”对诊断斯氏并殖吸虫感染具有重要价值，而对诊断卫氏并殖吸虫感染的价值有待证实。斯氏并殖吸虫在人体以童虫照式存在，不能采用寻找虫卵的诊断方法。并殖吸虫抗原皮试和（或）抗体检测对病原学诊断具有重要价值。正文肺吸虫病是由并殖吸虫（俗称肺吸虫）感染引起的食源性传染病，是世界性的重要食源性疾病。当前，肺吸虫病的流行病学表现为在传统流行区“再发”，在非传统流行区“新发“和“输入”，传统疫区也可出现其他类
2、型并殖吸虫的“输入”病例，另外还有城市散发病例。并殖吸虫感染可损伤人体多个系统，出现相关症状；患者年龄跨度大，从1岁余至90多岁；患者常就诊于临床各专科，但相关专科的医师对其临床表现认识不足，加上医疗机构缺乏肺吸虫病的病原学诊断手段，导致误诊、误治频发1,2。为了提高临床医师对肺吸虫病流行病学和临床特点的认识，预防误诊、误治，本研究综述其流行病学、病原学、临床诊治研究的最新进展，以期为科学诊治提供借鉴。一、流行病学肺吸虫病主要流行于东亚和东南亚地区，在北美洲和非洲也有流行3,4,5,6,全世界有2300万人感染并殖吸虫，其中超过500万人为严重感染。在已发现的50多种并殖吸虫中，7种可感染人类
3、。卫氏并殖吸虫(ParagonimusWestermani)、斯氏并殖吸虫(Paragonimusskrjabini)是亚洲肺吸虫病的主要病原体。四川省、重庆市、云南省、湖北省西部等地区的病原体主要为斯氏并殖吸虫，而浙江省、辽宁省、吉林省、黑龙江省等的病原体主要为卫氏并殖吸虫7,8,9,10。并殖吸虫是一种古老的病原体，近年来并殖吸虫感染导致的肺吸虫病发生率有上升趋势,呈现出传统疫区感染的复燃，以及新发疫区的出现和输入性病例交织；由于肺吸虫病的潜伏期长，临床表现无特征性，所以非疫区医务人员对其认识不足，导致延误诊断和误诊、误治的发生；另外，输入性病例还会导致原有流行区域肺吸虫病的病原体发生变化
4、，从而造成临床症状、体征、实验室检查结果也发生变化；以上这些都对肺吸虫病的临床诊治和防控提出了挑战11。二、病原学和潜伏期肺吸虫病的病原体是并殖吸虫。人类通过摄入受感染的甲壳类动物(第二宿主，如溪蟹、斓姑等）、饮用含囊蝇的生水、食用并殖吸虫终末宿主及储存宿主（如野猫、野猪、家猫、家犬、野鹿）的未熟的肉而感染3,也有怀疑活蜡蛤作为肺吸虫病传染源的报道12,但未获得进一步证实。不同种类并殖吸虫感染后至发病的潜伏期不同，有报道重庆市斯氏并殖吸虫流行区的潜伏期为37个月（平均6个月）9;也有报道并殖吸虫疫区的移民在长达30和22年后发病13,14,这些长潜伏期肺吸虫病的病原体确定为卫氏并殖吸虫，其他类
5、型并殖吸虫感染未见长潜伏期的报道。三、临床表现根据并殖吸虫入侵人体后定植的部位、器官损伤的情况，将肺吸虫病分为胸肺型、腹型、皮下结节型、脑脊髓型、难分型、混合型（前4种临床类型中2种及以上的组合）。由于各型涉及的系统和器官不同，所以临床表现差异很大。因此，认识各型肺吸虫病的临床表现，特别是罕见和少见的临床表现，对临床诊治和科学防控具有重要意义。1 .胸肺型肺吸虫病：是最主要的肺吸虫病类型，并殖吸虫可入侵肺、胸膜、心包、心肌、纵隔等1个或多个部位，导致不同的临床表现和病理类型。胸肺型肺吸虫病多表现为胸腔积液、液气胸、肺部占位等，易被误诊为肺结核、结核性胸膜炎、肺癌、支气管扩张等15,16,17,
6、需进行鉴别。胸肺型肺吸虫病还可表现为多浆膜腔积液、大量心包积液、心搏骤停等，特别是Takotsubo心肌病”性心搏骤停，如果认识不足，未能及时针对病因治疗，则会致死；而并殖吸虫导致的心包炎被误诊、误治会致残12,18,19,20o故在针对症状治疗的同时，针对病因治疗是关键。2 .腹型肺吸虫病：是发生率仅次于胸肺型肺吸虫病的类型，可累及腹腔各系统和器官。不管是斯氏并殖吸虫的童虫还是卫氏并殖吸虫的成虫均从胃进入腹腔，损伤腹腔器官，腹型肺吸虫病以肝脏占位性损伤的报道最多，常被误诊为肝癌而实施肝脏病灶切除术21,22,23,24腹型肺吸虫病还可表现为胃重复囊肿、腹腔内多灶性和多房性囊性变、脾脏占位病变
7、、腹腔脓肿、胆囊炎、便血、卵巢癌等14,25,26,27,28。3 .皮下结节型肺吸虫病：该型发生率位居胸肺型、腹型之后，属于少见类型。由于对其认识不足，常被误诊为淋巴结结核。误诊、误治可导致皮下结节型肺吸虫病发展至混合型，造成其他部位的感染，也可由其他型肺吸虫病发展至含皮下结节型的混合型肺吸虫病29,30o早诊断是预防皮下结节型肺吸虫病病情进展至混合型的关键。4 .脑脊髓型肺吸虫病:不同种类并殖吸虫引起的脑脊髓型肺吸虫病发生率并不相同，卫氏并殖吸虫感染引起的脑脊髓型肺吸虫病的发生率约为1%31,32,其他类型并殖吸虫感染导致的脑脊髓型肺吸虫病的发病率尚鲜见准确文献报道。但脑脊髓型肺吸虫病的误
8、诊、误治率高，致残、致死率也高。有以癫痫、精神异常、猝死为表现的脑脊髓型肺吸虫病33,也有误诊为嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的脑脊髓型肺吸虫病34。由于结核病是中国和东南亚国家主要的传染病之一，脑脊髓型肺吸虫病有时需与脑结核瘤相鉴别16,35o采用临床表现和影像学检查鉴别脑脊髓型肺吸虫病和脑结核瘤比较困难，而嗜酸性粒细胞(eosinophiIicgranulocyte,EoS)在临床鉴别诊断中有较高价值，脑脊髓型肺吸虫病患者的EOS升高，脑结核瘤患者的EOS下降。此外，脑脊髓型肺吸虫病常以急性脑血管病为首发表现36,37,故临床诊断急性脑血管病时需考虑到肺吸虫病。绝大多数脑脊髓型肺吸虫病通过驱虫治疗
9、就可获得临床治愈，无需手术治疗，故早诊断可避免不必要的手术治疗38。5 .难分型肺吸虫病：如仅累及儿童腮腺、成人阴囊39,40o另外还有女童腰大肌肺吸虫病的报道，并可合并胸肺型肺吸虫病41,但在临床上罕见。6 .混合型肺吸虫病:并殖吸虫的中间宿主溪蟹常感染2个以上并殖吸虫囊蝴42,囊坳入侵人体后可感染多个器官，导致不同型肺吸虫病组合的混合感染，如腹型与皮下结节型、胸肺型与皮下结节型、胸肺型与脑脊髓型等29,30,38,43,及时诊断是预防肺吸虫病由单一型向混合型发展、预防肺吸虫病不良预后发生的关键。四、临床和实验室诊断未做到及时、正确的诊断是肺吸虫病诊治的痛点，肺吸虫病文献中出现频率最高的词是
10、“误诊”或“延迟诊断“，可能与临床医师对该病流行病学变化认识不足，对症状、体征、实验室检查、影像学检查未能科学分析，特别是未重点关注EOS变化（EOS异常升高在提示肺吸虫病诊断中有不可或缺的作用）等有关。如果科学分析病史、体格检查、辅助检查等临床资料，应用肺吸虫病防治的最新科研成果，降低甚至消除肺吸虫病的误诊或延迟诊断是可能的。做好以下几点是预防肺吸虫病误诊或延误诊断的关键：一是模糊肺吸虫病疫区，提高肺吸虫病是全球性疾病的认识。由于人口迁移、国际旅行、全球食品贸易，以及肺吸虫病的长潜伏期，其已成为全球性疾病。二是密切关注在临床较易获得的肺吸虫病特征性实验室指标EOS。EOS作为人体重要的免疫细
11、胞，对细菌感染性疾病、寄生虫病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。Ee）S在寄生虫病患者中水平增高，而在细菌感染性疾病患者中常下降44。肺吸虫病作为寄生虫病也不例外45,46,47。虽然偶有卫氏并殖吸虫感染患者EOS不高的报道48,但是EOS可能在卫氏并殖吸虫感染的某个阶段出现正常化，动态观察还是可发现其升高的特点。另有研究根据肺吸虫病患者的临床表现、实验室检查、影像学检查结果建立了含EOS的肺吸虫病”积分诊断量表”44,46,48,对指导诊治有重要作用。但是该研究所在地的肺吸虫病病原体为斯氏并殖吸虫，所以”积分诊断量表”应用于诊断其他类型肺吸虫病的效能还有待进一步研究。三是寻找肺吸虫病的特征性影像
12、学改变，如肺、肝脏、大脑的“隧道“征等，应综合分析脏器的影像学变化49。肺吸虫病的影像学有一定特点，如肺吸虫病患者肝脏损伤病灶主要位于肝脏周围，与肝癌显著不同。四是充分应用腔镜技术获取肺、胸腔、肠道等部位的标本，获得虫卵、嗜酸性组织浸泗的证据。获取虫卵证据对卫氏并殖吸虫等感染导致的肺吸虫病是合适的，但是由于人是斯氏并殖吸虫的非适宜宿主，斯氏并殖吸虫在人体以童虫的形式存在，所以寻找虫卵的诊断方法并不适宜。五是根据抗原抗体反应的原理检测患者体内的肺吸虫抗原、抗体情况。在肺吸虫病流行区，肺吸虫抗原皮试(ParagOnimUSantigenintradermictest,PAIT)是诊断肺吸虫病的主要
13、方法1,2,17,29,30,50,具有操作方便、灵敏性好、特异性好的特点。传染病诊断的金标准是发现病原体，反复在痰液、粪便、各种活检或切除组织寻找并殖吸虫虫体或虫卵是确诊肺吸虫病的关键51o另外，并殖吸虫抗体检测方法在肺吸虫病的临床诊断中也被广泛使用29,50o有研究采用免疫层析法快速诊断人肺吸虫病52,53,可能在肺吸虫病的快速病原学诊断上发挥作用，对预防误诊或延误诊断有益。只要提高肺吸虫病的全球化认识，了解其多系统、多器官、多病灶损伤的特点，通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查寻找系统、器官损伤的证据，关注白细胞、EOS的演变，及时进行PAIT和（或）抗体检查，就可实现肺吸虫病的早
14、发现、早诊断、早治疗及科学治疗，减少致残、致死的发生。五、展望针对肺吸虫病的流行现状、临床诊治情况和不良预后，需从提高预防和诊治技术入手。目前肺吸虫病防控的基础研究与防控需求相比显得滞后，尚需在多方面加强研究。一是开展肺吸虫病的流行病学调查，掌握流行现状包括中间宿主、储存宿主的带病原体情况等，在重点疫区开展并殖吸虫中间宿主的灭除工作，控制其传播链。二是开展基础和治疗药物的研究。在基础方面，应对快速诊断技术进行创新研究，特别是如并殖吸虫抗体检测试纸条等易于临床推广应用的诊断技术；在治疗药物领域方面，开发新的驱虫药物，应用于毗喳酮耐药肺吸虫病的治疗。三是提高临床医师诊治肺吸虫病的能力，如通过异常EOS识别寄生虫感染等，此外还要提高对特殊临床表现的识别能力，预防误诊、误治的发生。四是普及肺吸虫病病原学的诊断技术，使患者得到病原学诊断。五是推广肺吸虫病的个性化治疗，针对不同类型的肺吸虫病，以EOS变化为指导采取不同疗程的治疗，从而实现临床治愈。六是在全社会开展肺吸虫病防病知识普及教育的基础上，对感染的重点人群（如学生）配合学校开展感染防控教育，防止病从口入。
