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1、第六单元冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病一、分型急性冠脉综合征（AcS）二、危险因索包括年龄、血脂异常、高血压、血糖异常、吸烟、家族史。无饮酒稳定型心绞痛一、发病机制由于冠状动脉狭窄等引起的,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。冠脉供血心肌耗氧不能清足心肌代谢的Dl求一过性缺血株气心绞痛（AP）二、临床表现（一）症状1 .部位在胸骨体中段或上段之后可波及心前区,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2 .性质胸痛常
2、为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。3 .诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时。4 .持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失,可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。5 .缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。（二）体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。三、实验室
3、和其他检查（一）心脏X线检查（二）心电图检查：心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。1 .静息时：约半数在正常范围。2 .心绞痛发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。3 .心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。4 .心电图连续动态监测可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。（三）放射性核性检查1.核素心肌显像及负荷试验5 .放射性核素心腔造影3.正电子发射断层心肌显像（PET）（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（
4、CTA）（五）冠状动脉造影冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：I级：25%49%；II级:50%74%；In级：75%99%（严重狭窄）；IV级：100%（完全闭塞）。管腔直径减少70%75%以上会严重影响血供;50%70%者也有一定意义。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。（二）鉴别诊断1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续
5、时间更长。有典型心肌梗死心电图表现,2.肋间神经痛: 沿神经处压痛。伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。i常累及上2介肋间,一为持续性刺痛或灼痛二随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧,3.心脏神经症：多见更年期女性，发生于劳力后,为左乳房下、心尖部附近短暂剌痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。五、治疗治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。（一）发作时的治疗1.休息：发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。2.药物治疗（1）硝酸甘油:0.30.6mg,舌下含化,12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。（2）硝酸异山梨酯：5IOmg,舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。还有
6、供喷雾吸入用的制剂。（二）缓解期的治疗1 .生活方式的调整：调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。2 .药物治疗：改善缺血、减轻症状的药物。（1） B受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量。本药与硝酸酯类合用有协同作用；停用本药时应逐步减量,突然停用有诱发心肌梗死的可能；低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用（喘的、慢的）。（2）硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。（3）钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围HIL管，降低动脉压
7、，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。（4）曲美他嗪：改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。心肌梗死，改善预后的药物有:(1)(2)(3)(4)(5)阿司匹林：所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。氯毗格雷：不能耐受阿司匹林的患者可用氯毗格雷替代治疗。受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件。他汀类药物：有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。ACEl或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。3 .血管重建治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗。（2）冠状动脉旁路移植术。（3）心脏康复：运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的
8、运动，锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。非ST段抬高型急性冠脉综合征（一）发病机制由冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变所致,如斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂等不稳定的斑块基础上，有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。（二）临床表现静息型心绞痛初发型心绞痛劳力恶化型心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似：1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。1.1 个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。3 .休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发
9、。4 .变异型心绞痛：发作时表现有ST段抬高。5 .由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。（三）诊断根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEM1诊断。UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UAo（四）治疗治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绢者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90
10、%以上。烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡510mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。（五）药物治疗1.抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。（2）B受体阻滞剂：无低血压等禁忌证者，应及早开始用B受体阻滞剂，口服B受体阻滞剂的剂量应个体化。（3）非二氢叱嚏类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。2 .抗血小板治疗：阿司匹林、氯比格雷，防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。3 .抗凝治疗：用
11、于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐卢定。4 .调脂治疗：无论基线血脂水平如何，应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。5 .ACEI或ARB：长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI,不能耐受ACET者可用ARB替代。（六）处理策略目前对非ST段抬高型急性冠脉综合征有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。早期侵入性策略急诊（V2小时）：对于顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定的患者。早期（V24小时）：对于GRACE评分140分或肌钙蛋白升高/下降或ST-T动态演变的患者。7
12、2小时内冠脉造影：对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左心功能减低、既往心肌梗死、既往PCl或冠状动脉旁路移植术史），GRACE评分109140分的。心肌梗死ST段抬高型急性冠脉综合征（一）发病机制STEMT是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。绝大多数的AMl是由于不稳定的粥样斑块溃破,继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1 .晨起6时至12时交感神经活动增
13、加，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2 .饱餐。3 .重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4 .休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。（二）临床表现1.先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。5 .症状（1）疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。（3）胃肠道
14、症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。（4）心律失常：而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMl早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。前壁如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。（5）低血压和休克。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭,出现呼吸困难、咳嗽、发绡、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。6 .体征（1）心脏体征：心率多增快；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律；10%20%患者在起病第23天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低
15、。（3）可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。（三）实验室及辅助检查1.心电图（D特征性改变STEMl者心电图表现1）ST段抬高呈弓背向上型2）宽而深的Q波（病理性Q波）3） T波倒置（2）动态性改变STEMl1）超急性期改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。2）急性期改变：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上。数小时至2日内出现病理性Q波。Q波在34天内稳定不变，以后70%80%永久存在。3）亚急性期：在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。4）慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。2 .定位和定范围3 .放射性核素检查4 .超声心动图：有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。梗塞部位出现梗塞图形的
