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1、杂物电梯监督检验资料审查确认单（安装）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量台预期竣工时间年月日拟施工电梯是否为既有建筑物加装电梯：是口否口二、提供资料制造、安装单位提供的资料序号资料内容符合性确认（检验部门）1制造许可证明文件证书编号：2整机型式试验证书证书编号：3产品质量证明文件出厂编号：4型式试验证书门锁装置型式试验证书编号：限速器型式试验证书编号：安全钳型式试验证书编号：破裂阀（如果有）型式试验证书编号：含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验证书编号：可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验证书编号：驱动主机/液压泵站型式试验证书编号：控制柜型
2、式试验证书编号：5限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书调试证书编号（如无填写出厂编号）：6电气原理图或者液压系统图图号：7安装使用维护说明书编号（如果有）：8其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明9安装许可证明文件和安装告知文件安装许可证明编号：告知书编号：10施工方案编号（如果有）：11机房及井道布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章布置图或勘测图图号：声明编号（如果有）：12安装委托书编号（如果有）：承诺：对所提供的资料真实性
3、负责。施工单位确认人签名：日期：施工单位盖章（公章或检验专用章）口经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验，才能进行现场施工。现场施工前资料审核人员签名：年月日13现场检验时查验1、变更设计的证明文件（如安装中变更设计时提供）：2、施工过程记录和自检报告竣工后查验1、安装质量证明文件使用单位提供以下资料1、杂物电梯运行管理规章制度2、日常维护保养合同或者是制造企业提供免费维修保养的证明文件3、电梯安全管理的特种设备作业人员证资料审查结论：口经查验，资料完整有效。口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。现场检验人员签名:杂物电梯监
4、督检验资料审查确认单（改造、大修）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量台预期竣工时间年月日二、提供资料改造、重大修理单位提供的资料序号资料内容符合性确认（检验部门）1改造或者修理许可证明文件和告知文件施工许可证书编号：告知书编号：2改造或者重大修理的清单以及施工方案清单编号（如果有）：施工方案编号（如果有）：3制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同），重大修理必须有制造单位授权委托或同意的证明委托书编号（如果有）：合同编号（如果有）：4加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书门锁装置型式试验证书编号：
5、限速器型式试验证书编号：安全钳型式试验证书编号：破裂阀（如果有）型式试验证书编号：含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验证书编号：可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验证书编号：驱动主机/液压泵站型式试验证书编号：控制柜型式试验证书编号：5限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书调试证书编号（如无填写出厂编号）：6施工现场特种设备作业人员证姓名证书编号、2、 3、 4、 5、 承诺：对所提供的资料真实性负责。施工单位确认人签名：日期：施工单位盖章（公章或检验专用章）口经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验，才能进行现场施工。现场施工前资料审核人员签名：年月日7现场检验时查验1、施工过程记录和自检报告竣工后查验1、改造或者重大修理质量证明文件使用单位提供以下资料1、使用登记资料2、安全技术档案3、杂物电梯运行管理规章制度4、日常维护保养合同或者是制造企业提供免费维修保养的证明文件5、电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证资料审查结论：口经查验，资料完整有效。口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。现场检验人员签名：年月日
