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1、使用单位：（盖章）安装、改造、重大修理单位：（盖章）预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日使用单位地址联系人/电话开票抬头电子邮箱起重机械使用地点使用单位安全管理员安装、改造、重大修理单位施工单位负责人安装、改造、修理许可证编号施工单位联系人/电话制造单位制造许可证编号设备信息设备品种额定起重量（起重力矩）t(tm)规格型号跨度（工作幅度）m设备代码起升高度m产品编号层数/泊位数/制造日期臂架工况口主臂口主臂+副臂操作方式地面有线无线遥控口单司机室双司机室取物装置单小车双小车其它参数施工类别安装、口改造、口重大修理（相应项目前打J）应提供材料安装、改造、重大修理监督检验1、申请单位请
2、按照附表一起重机安装监督检验申请资料清单（详见背面）要求准备相关资料，并按照起重机械施工单位配合监督检验工作指南的相关要求提交相关见证资料。其他1、被检设备状况、检验现场的环境和场地条件应符合相关标准及使用说明书的要求；2、检验现场应整洁，不应有影响起重机检验的物品、设施和与检验无关的人员；3、使用单位/申请单位应为检验工作提供必要的条件（包括试验所需重物）。申报经办人签名：日期：年月日接收经办人签章：日期：年月日检验单位信息单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号联系电话：建设路：0771-53150
3、48（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）仁信路:0771-5900167（报检、收费）邮编：530299/530219受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）08:30-12:0014:30-17:30（建设路）GXSEI注：本表一式两联，检验单位受理后，一联交申请单位，另一联交检验单位。广西壮族自治区特种设备检验研究院起重机械监督检验申请单附表一：起重机械监督检验申请资料清单序号名称备注份数1申请检验时必须提供的资料安装、改造、重大修理单位特种设备生产许可证复印件2制造单位特种设备生产许可证复印件3整机型式试验证书（
4、或者样机型式试验申请单）复印件4起重机械产品合格证（含产品数据表）复印件5告知书复印件6安装、改造、重大修理合同复印件7起重量限制器型式试验证书（如有）复印件起重力矩限制器型式试验证书（如有）同上制动器型式试验证书（如有）同上防坠器型式试验证书（如有）同上9检验过程提供的资料作业（工艺）文件原（复印）件IO设备选型确认书（含起重机预期用途和预期工作环境的说明文件）原件（使用单位出具、施工单位确认）11基础验收证明、轨道验收合格证明原件（使用单位出具、施工单位确认）12主要设计图样，包括总图、主要受力结构件图、控制系统原理图复印件13安装及使用维护保养说明书复印件14性能试验方案（特殊、大型设备）（一般通用设备可在安装方案涵盖）15工作见证材料（如检验报告、试验报告、检验记录、表、合格证据证明等）原件16主要受力结构件现场分段焊接组装的焊接作业人员（焊工）资格证件复印件注：1、以上资料加盖安装、改造、重大修理单位印章（公章），有质疑时可要求提供原件核验2、必要情况下可以依据设备特点要求提供相关资料施工单位对提供的技术资料、施工工作见证的真实性负责。
